Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

Размещено на http://www.allbest.ru/

Реанимация и интенсивная терапия при шоках

Введение

Шок - чрезвычайно-тяжелое состояние, развивается в ответ на воздействие мощных раздражителей и сопровождается прогрессивным нарушением всех жизненно важных органов и систем организма. Известно, что при возникновении шока в организме происходит угнетение сердечной и дыхательной деятельности. Не редко этот процесс сопровождается необратимыми явлениями в организме человека. Особенно опасны комбинированные шоки, сочетают элементы различных шоков. В наше время встречаются шоки различной этиологии, поэтому необходимо знать причины и особенности этого патологического, опасного для жизни, состояния.

Глава 1. Общие сведения о шоковых состояниях

1.1 Развитие шока и его стадии

Шок (от англ. shock -- удар, потрясение) -- патологический процесс, развивающийся в ответ на воздействие чрезвычайных раздражителей и сопровождающийся прогрессивным нарушением жизненно важных функций нервной системы, кровообращения, дыхания, обмена веществ и некоторых других функций. По сути, это срыв компенсаторных реакций организма в ответ на повреждение.

Причины шока могут быть различны, в связи с этим выделяют различные виды шоков. В зависимости от раздражителя, шок может развиваться и протекать в разной степени тяжести. Для оказания целесообразной, своевременной помощи важно определить тяжесть шока.

1.2 Классификация шока и краткая характеристика

§ гиповолемический;

§ кардиогенный;

§ травматический;

§ септический;

§ анафилактический;

§ инфекционно-токсический;

§ геморрагический;

§ неврогенный шок;

§ комбинированные (сочетают элементы различных шоков).

Гиповолемический шок. Этот вид шока возникает в результате быстрого уменьшения объёма циркулирующей крови, что приводит к падению давления наполнения циркуляторной системы и к снижению венозного возврата крови в сердце. Вследствие этого развивается нарушение кровоснабжения органов и тканей и их ишемия.

Причины: кровопотеря; плазмопотеря (при ожоге, перитоните); потеря жидкости (при поносе, рвоте, обильном потоотделении, сахарном диабете).

Клиническая картина: Клиническая картина в большой степени зависит от объёма и скорости кровопотери, компенсаторных механизмов организма. Имеют значение и другие факторы: возраст, конституция, сопутствующие заболевания сердца, лёгких. Важнейшие критерии шока: частота пульса, артериальное давление, индекс Альговера, центральное венозное давление, клинические симптомы нарушений гемодинамики и функций органов.

Лечение: Главнейшее звено, которое необходимо восстанавливать при гиповолемическом шоке в первую очередь, - транспорт кислорода. Нарушения транспорта кислорода при шоке зависят от: недостаточного венозного притока к сердцу, связанного с ним низкого сердечного выброса и гиподинамического состояния кровообращения; низкого содержания кислорода в артериальной крови в связи с потерей гемоглобина. Важную роль играет дефицит интерстициальной жидкости, нарушающий транскапиллярный обмен жидкости и кислорода.

Кардиогенный шок. Это острая левожелудочковая недостаточность крайней степени тяжести, развивающаяся при инфаркте миокарда. Уменьшение ударного и минутного объема крови при шоке настолько выражено, что не компенсируется повышением сосудистого сопротивления, вследствие чего резко снижаются артериальное давление и системный кровоток, нарушается кровоснабжение всех жизненно важных органов.

Причины: Кардиогенный шок наиболее часто развивается в течение первых часов после проявления клинических признаков инфаркта миокарда, а иногда - в более поздний период.

Клиническая картина: Кардиогенный шок обусловлен тяжелым повреждением миокарда, и снижением артериального давления в ответ на выраженный болевой синдром, возникающий при инфаркте. А также резким снижением насосной функции левого желудочка. Кардиогенный шок приводит к глубоким нарушениям кровоснабжения всех органов и тканей, вызывая расстройства микроциркуляции и образование микротромбов (ДВС-синдром). В итоге нарушаются функции головного мозга, развиваются явления острой почечной и печеночной недостаточности. Нарушение кровообращения усугубляется плохой оксигенизаций крови в легких вследствие резкого снижения легочного кровотока и шунтирования крови в малом круге кровообращения, развивается метаболический ацидоз.

Лечение: Лечение шока представляет сложную задачу и включает комплекс мероприятий, направленных на защиту ишемизированного миокарда и восстановление его функций, устранение микроциркуляторных нарушений, компенсацию нарушенных функций паренхиматозных органов.

Травматический шок. Это грозный симптоматический комплекс, который возникает как своеобразная реакция организма на действие чрезвычайно-сильных раздражителей и проявляется расстройствами гемодинамики, дыхания и обмена веществ, вследствие резкого нарушения нервной регуляции этих процессов.

Причины: Шок возникает в результате травматических повреждений различной интенсивности, ожогов, обморожений. А также в результате мощное раздражение рецепторов и нервных проводников, системный и эмоциональный стресс, раздражение интерорецепторов.

Клиническая картина: Кожные покровы и видимые слизистые оболочки бледные, кожные и сухожильные рефлексы нарушены. Дефицит общей циркулирующей крови, снижение пульса и артериального давления, что свидетельствует о нарушении жизненно-важных органов. Нарушается обмен веществ, страдают функции всех органов и систем.

Лечение: Первоначальной задачей являются остановка кровотечения, иммобилизация, принятие экстренных противошоковых мер: обеспечение покоя, согревание; борьба с болью путем новокаиновых блокад, поверхностный наркоз; восстановление объема циркулирующей жидкости путем внутривенного введения крови или кровезаменителей.

Септический шок. Это критическое состояние, требующее неотложное лечение. Сепсис с гипотензией, гипоперфузией тканей (лактат ацидоз, олигурия, нарушения сознания) и признаками нарушения функции органов.

Причины: Септический шок может развиваться при попадании в организм человека бактерий, грибов, вирусов, рикетсий и простейших.

Клиническая картина: Озноб и лихорадка, олигурия, тахикардия, артериальная гипотония, респираторные нарушения. Гиповолемия, обусловливается перераспределением крови, затем активирует симпатическую нервную систему. В результате сужаются сосуды большого и малого круга кровообращения, уменьшается сердечный выброс. Нарушается психика (неадекватное поведение, возбуждение, спутанность сознания). При затяжных формах наблюдается клиника гиповолемического шока в сочетании с признаками тяжелой инфекции.

Лечение: При развитии дыхательной или сердечной недостаточности оказывают реанимационные мероприятия. Лечение сепсиса должно быть, прежде всего, патогенетическим. Поскольку решающую роль в развитии сепсиса (в отличие от любой другой инфекции) играют массивность инфекции, присутствие микроорганизмов в крови и во всех тканях в сочетании с выраженным диссеминированным внутрисосудистым свертыванием крови, то и терапия направлена против двух составных частей процесса - инфекции и ДВС-синдрома. Для повышения артериального давления внутривенно вводят большое количество коллоидных растворов. Для сужения кровеносных сосудов вводят допамин.

Анафилактический шок. Тяжелое, угрожающее жизни больного патологическое состояние, развивающееся при контакте с некоторыми антигенами-аллергенами у сенсибилизированного человека.

Причины: Попадание в организм аллергена (укус насекомых, лекарственное средство, сильное раздражение рецепторов).

Клиническая картина: В месте попадания аллергена - необычно резкая боль, сильный отек, припухлость. Быстро присоединяется выраженный отёк гортани, бронхоспазм и ларингоспазм, приводящие к резкому затруднению дыхания. Затруднение дыхания приводит к развитию учащённого, шумного, хриплого («астматического») дыхания. Развивается гипоксия. Больной сильно бледнеет, губы и видимые слизистые оболочки, а также дистальные концы конечностей (пальцы) могут стать цианотичными (синюшными). У больного с анафилактическим шоком резко падает артериальное давление и развивается коллапс. Больной может потерять сознание.

Лечение: Первым мероприятием при анафилактическом шоке должно быть срочное введение адреналина -- 0.2-0.5 мл 0.1 % раствора подкожно или, лучше, внутривенно. Следом за адреналином должны вводиться глюкокортикоиды. Показано медленное внутривенное введение 10-20 мл 2.4 % раствора эуфиллина с целью снятия бронхоспазма, уменьшения отёка лёгких и облегчения дыхания.

Инфекционно-токсический шок. Синоним патологического состояния - бактериальный, бактерио-токсический шок - возникающий в результате действия микроорганизмов и их токсинов.

Причина: Инфекционно-токсический шок развивается при бактериальных заболеваниях (обычно менингококковой инфекции, брюшном тифе, чуме, дизентерии, сибирской язве). Вирусных (грипп, геморрагическая лихорадка), риккетсиозных, и грибковых болезнях. Чаще он вызывается грамотрицательными бактериями; однако в 1/3 случаев причиной возникновения шока являются грамположительные микробы - стафилококки, стрептококки, пневмококки.

Клиническая картина: Характеризуется сочетанием симптоматики острой циркуляторной недостаточности и характерных признаков генерализованного инфекционного процесса. Появляются симптомы общей интоксикации, одновременно усиливается головная боль, появляются спутанность сознания, рвота, судороги, гиперестезия, двигательное возбуждение.

Лечение: Должно быть комплексным, его проводят в отделениях реанимации и интенсивной терапии. В плане этиотропной терапии отдается предпочтение антибиотикам широкого спектра действия, особенно если не установлен возбудитель. Для предупреждения развития шока необходимы ранняя диагностика и своевременное проведение интенсивной терапии инфекционных болезней.

Геморрагический шок. Критическое состояние, связанное с острой кровопотерей, в результате которой развивается кризис макроциркуляции и микроциркуляции, синдром полиорганной и полисистемной недостаточности. Геморрагический шок является основной и непосредственной причиной смерти рожениц и родильниц, продолжает оставаться наиболее опасным проявлением различных заболеваний, определяющих летальный исход.

Причины: преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, предлежание плаценты; печеночная недостаточность; разрыв матки; повреждения сосудов с формированием больших гематом. А также снижение ОЦК в результате разрыва внутренних органов, открытых переломов, повреждении крупных сосудов.

Клиническая картина: Симптомокомплекс клинических признаков геморрагического шока включает: слабость, головокружение, жажду, тошноту, сухость во рту, потемнение в глазах, бледность кожных покровов, холодные и влажные. А также наблюдается заострение черт лица, тахикардия и слабое наполнение пульса, снижение АД, одышка, цианоз.

Лечение: Остановка кровотечения, гемотрансфузия с возмещением кровопотери донорской крови. Восстановление ОЦК, проведение контролируемой гемодинамики, внутривенное введение коллоидных, кристаллоидных растворов (реополиглюкин, полиглюкин, желатиноль, альбумин, протеин, эритроцитарная масса, плазма, гемодез, ацесоль, хлосоль, раствор глюкозы и др.). Введение глюкокортикоидных гормонов (преднизолон, гидрокортизон, дексаметазон). Поддержание адекватного диуреза на уровне 50-60 мл/ч. Поддержание сердечной деятельности (сердечные гликозиды, кокарбоксилаза, витамины, глюкоза). Адекватное обезболивание (промедол, пантопон, анестезиологическое пособие). Десенсибилизирующая терапия (димедрол, пипольфен, супрастин). Дезинтоксикационая терапия (гемодез, полидез).

Комбинированные шоки. Чрезвычайно-тяжелое состояние, сочетает элементы различных шоков. Важно своевременная диагностика и оказание своевременной, квалифицированной помощи, во избежание необратимых процессов жизненно-важных органов и систем.

Глава 2. Наибо лее распространенные виды шоков

2.1 Гиповолемический шок

Этот вид шока возникает в результате быстрого уменьшения объёма циркулирующей крови, что приводит к падению давления наполнения циркуляторной системы и к снижению венозного возврата крови в сердце. Вследствие этого развивается нарушение кровоснабжения органов и тканей и их ишемия.

Объем циркулирующей крови может быстро уменьшиться вследствие причин:

§ кровопотеря, плазмопотеря (при ожоге, перитоните);

§ потеря жидкости (при поносе, рвоте, обильном потоотделении, сахарном диабете).

Среди различных типов шока наиболее распространён гиповолемический шок. Основу гемодинамических нарушений при этой форме шока составляют неадекватный объём циркулирующей крови, уменьшение венозного возврата и минутного объёма сердца. Гиповолемический шок характеризуется критическим уменьшением тканевой перфузии, вызванной острым дефицитом циркулирующей крови, уменьшением венозного возврата к сердцу и вторичным снижением сердечного выброса. Основные причины, вызывающие снижение объёма циркулирующей крови: кровотечение, потеря плазматической жидкости и обезвоживание. Среди причин гиповолемического шока роль плазмо- и кровопотери при травмах, оперативных вмешательствах и ожогах в его развитии выявляются достаточно легко. Труднее диагностируются скрытые источники плазмо- и кровопотерь: кишечные кровотечения, скопление жидкости в брюшной полости и просвете кишечника при перитоните, кишечной непроходимости и панкреатите, секвестрации крови в местах переломов, травматических повреждений мягких тканей и так далее.

Патофизиологические изменения. Большая часть последовательных повреждений при гиповолемическом шоке связана со снижением эффективной перфузии, что ухудшает транспорт кислорода, питание тканей и приводит к тяжёлым метаболическим нарушениям.

Гемодинамика. Происходит сужение кровеносных сосудов, особенно артерий. Депо крови опустошаются, сила, и частота сердечных сокращений повышаются, происходит мобилизация крови из лёгких, открываются артериовенозные шунты. Объём внутрисосудистого водного сектора частично увеличивается вследствие притока интерстициальной жидкости. Благодаря этому на первом этапе гиповолемический шок может наблюдаться гипердинамическая реакция кровообращения, обусловленная снижением доставки кислорода к тканям. Начинающийся шок, характеризующийся нормальным артериальным давлением, тахикардией и холодными кожными покровами, называется фазой I, или компенсированным шоком. При продолжающемся кровотечении снижается не только ударный объём, но и минутный объём сердца. Одновременно со снижением сердечного выброса возрастает общее периферическое сопротивление кровеносных сосудов. Нарушение пре- и посткапиллярных кровеносных сосудов приводит к снижению капиллярного кровотока. Шок прогрессируя, накапливает кислые продукты метаболизма, сопровождается расширением прекапиллярных сфинктеров, в то время как посткапиллярные сфинктеры остаются суженными (большая часть крови депонируется в капиллярах). Феномен кровообращения сопровождается синдромом полиорганной недостаточности. Снижение кровотока, ведущее к ишемии органов и тканей, происходит в определённой последовательности. Начиная с кожи, затем конечности, почки, органы брюшной полости, лёгкие, сердце, мозг. Стаз крови и выход из повреждённых клеток субстанций, активирующих свёртывание крови, способствуют возникновению коагулопатии потребления, то есть расходу определённых компонентов свёртывания: тромбоцитов, фибриногена, протромбина и диссеминированному внутрисосудистому свёртыванию крови.

Полиорганная недостаточность. Длительная ишемия сопровождается недостаточностью функций почек и кишечника. Мочевыделительная и концентрационная функции почек снижаются, но при своевременном лечении это состояние может быть обратимым. При длительной ишемии почки полностью утрачивают свои гомеостатические функции. При длительной ишемии развиваются некрозы в слизистой оболочке кишечника, печени, почках и поджелудочной железе. Нарушается барьерная функция кишечника. Бактериальные токсины, гистамин и метаболиты поступают в кровоток. Эти вещества могут влиять на сердечную систему и угнетать функцию миокарда. Процесс в лёгких развивается по типу респираторного дистресс-синдрома взрослых. Снижение мозгового кровотока сопровождается нарушениями функций центральной нервной системы вплоть до комы.

Клиническая картина. В большой степени зависит от объёма и скорости кровопотери, компенсаторных механизмов организма. Имеют значение и другие факторы: возраст, конституция, сопутствующие заболевания сердца, лёгких. Важнейшие критерии шока: частота пульса, артериальное давление, индекс Альговера, центральное венозное давление, клинические симптомы нарушений гемодинамики и функций органов. Для определения зависимости шока от кровопотери удобно пользоваться 4-х степенной классификацией:

I. Потеря 15% объёма циркулирующей крови. Клинические признаки кровопотери могут отсутствовать. У пациента, находящегося в горизонтальном положении, нет симптомов кровопотери. Единственным признаком может быть увеличение частоты пульса не менее чем на 20 ударов в минуту, возникающее при вставании.

II. Потеря от 20 до 25% объёма циркулирующей крови. Основной симптом - ортостатическая гипотензия. В положении лёжа артериальное давление обычно сохранено, но может быть несколько снижено. Это состояние при продолжающемся кровотечении может быстро перейти в следующую фазу. Систолическое артериальное давление более 100 мм рт.ст., частота пульса 100-110 в минуту, шоковый индекс не более 1.

III. Потеря от 30 до 40% объёма циркулирующей крови. Клиническая картина соответствует умеренному или компенсированному шоку: холодные кожные покровы, симптом "бледного пятна", частота пульса более 100 в минуту, артериальная гипотензия в положении лёжа на спине, олигурия. Критическими являются падение систолического артериального давления ниже 100 мм рт.ст. и учащение пульса более 100 ударов в минуту. Шоковый индекс больше 1.

IV. Потеря более 40% объёма циркулирующей крови. Клиническая картина соответствует тяжёлой и декомпенсированной форме: холодные кожные покровы, резкая бледность, мраморность кожи, нарушение сознания вплоть до комы, отсутствие пульса на периферических артериях, падение артериального давления, сердечного выброса. Шоковый индекс более 1,5. Анурия. Потеря более 40% объёма циркулирующей крови потенциально опасна для жизни.

Клинические критерии шока: частый малый пульс, снижение систолического артериального давления, снижение центрального венозного давления, холодная, влажная, бледная, цианотичная или мраморная кожа, замедленный кровоток в ногтевом ложе, олигурия. Эти симптомы соответствуют декомпенсации кровообращения и являются показанием к немедленной противошоковой терапии. Сердечный выброс не может быть показателем адекватности перфузии тканей. Выраженная нарушение сосудов нарушает распределение кровотока: большая часть органов и тканей страдает от дефицита перфузии при относительно нормальной работе сердца как насоса. Сложность патогенеза исключает существование какого-то одного показателя, отражающего всю гамму изменений при шоке, например в критериях транспорта кислорода. На суммарной оценке транспорта сказываются собственно перфузия тканей, зависящая от системы кровообращения, и состояние окислительного метаболизма.

Геморрагический шок.

Критическое состояние, связанное с острой кровопотерей, в результате которой развивается кризис макроциркуляции и микроциркуляции, синдром полиорганной и полисистемной недостаточности. Геморрагический шок является основной и непосредственной причиной смерти рожениц и родильниц, продолжает оставаться наиболее опасным проявлением различных заболеваний, определяющих летальный исход.

Причины. Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, предлежание плаценты; печеночная недостаточность; разрыв матки; повреждения сосудов с формированием больших гематом. А также снижение ОЦК в результате разрыва внутренних органов, открытых переломов, повреждении крупных сосудов.

Патогенез. Острая кровопотеря, снижение ОЦК, венозного возврата и сердечного выброса приводят к активации симпатико-адреналовой системы, что ведет к спазму сосудов, артериол и прекапиллярных сфинктеров в различных органах, включая мозг и сердце. Происходит перераспределение крови в сосудистом русле, аутогемодилюция (переход жидкости в сосудистое русло) на фоне снижения гидростатического давления. Продолжает снижаться сердечный выброс, возникает стойкий спазм артериол, изменяются реологические свойства крови.

Течение. У многих женщин при беременности на фоне позднего токсикоза соматических заболеваний имеется "готовность" к шоку вследствие выраженной исходной гиповолемии и хронической циркуляторной недостаточности. Гиповолемия беременных наблюдается часто при многоводии, многоплодии, сосудистых аллергических поражениях, не достаточности кровообращения, воспалительных заболеваниях почек.

Геморрагический шок приводит к тяжелым полиорганным нарушениям. В результате геморрагического шока поражаются легкие с развитием острой легочной недостаточности по типу "шокового легкого". При геморрагическом шоке резко уменьшается почечный кровоток, развивается гипоксия почечной ткани, происходит формирование "шоковой почки". Особенно неблагоприятно влияние шока на печень, морфологические и функциональные изменения в которой вызывают развитие "шоковой печени". Резкие изменения при геморрагическом шоке происходят и в гипофизе, приводя к его некрозу. Таким образом, при геморрагическом шоке имеют место синдромы полиорганной недостаточности, сердечная недостаточность, отек головного мозга и процесс переходит в необратимую фазу, летальность составляет 70-80%.

Выделяют 4 степени геморрагического шока:

I степень ГШ, Дефицит ОЦК до 15%. АД выше 100 мм рт. ст. центральное венозное давление (ЦВД) в пределах нормы. Незначительная бледность кожных покровов и учащение пульса до 80-90 уд/мин, гемоглобин 90 г/л и более.

II степень ГШ. Дефицит ОЦК до 30%. Состояние средней тяжести, наблюдаются слабость, головокружение, потемнение в глазах тошнота, заторможенность, бледность кожных покровов. Артериальная гипотензия до 80-90 мм рт.ст., снижение ЦВД (ниже 60 мм вод.ст.), тахикардия до 110-120 уд/мин, снижение диуреза, гемоглобина до 80 г/л и менее.

III степень ГШ. Дефицит ОЦК 30-40%. Состояние тяжелое или очень тяжелое, заторможенность, спутанность сознания, бледность кожных покровов, цианоз. АД ниже 60-70 мм. рт.ст. Тахикардия до 130-140 уд/мин, слабое наполнение пульса. Олигурия.

IV степень ГШ Дефицит ОЦК более 40%. Крайняя степень угнетения всех жизненных функций: сознание отсутствует, АД и ЦВД, также пульс на периферических артериях не определяются. Дыхание поверхностное, частое, гипорефлексия, анурия. По степени тяжести различают компенсированный, декомпенсированный геморрагический шок.

Клиническая картина. Геморрагический шок определяется механизмами, приводящими к дефициту ОЦК, изменению КОС крови и электролитного баланса нарушению периферического кровообращения и синдром ДВС. Симптомокомплекс клинических признаков геморрагического шока включает: слабость, головокружение, жажду, тошноту, сухость во рту, потемнение в глазах, бледность кожных покровов, холодные и влажные. А также наблюдается заострение черт лица, тахикардия и слабое наполнение пульса, снижение АД, одышка, цианоз.

Диагностика геморрагического шока несложна, однако определение степени его тяжести, так же как и объема кровопотери, может вызвать определенные трудности. Решить вопрос о степени тяжести шока - значит определить объем интенсивного лечения. Тяжесть геморрагического шока зависит от индивидуальной переносимости кровопотери, преморбидного фона, акушерской патологии, а также от характера и локализации повреждения.

Геморрагический шок при предлежание плаценты. Факторами, cпocoбcтвующими развитию шока при предлежание плаценты, являются: артериальная гипертония, железодефицитная анемия, сниженный прирост ОЦК к началу родов. Повторные кровотечения при беременности или в родах этом фоне приводят к активации тромбопластина, падению свертывающей способности крови и развитию гипокоагуляции.

Геморрагический шок при преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты. Особенностью развития геморрагического шока при данной патологии является неблагоприятный фон хронического нарушения периферического кровообращения. При этом имеют место потеря плазмы, гипервязкость, стаз и лизис эритроцитов, активация эндогенного тромбопластина, потребление тромбоцитов, хроническая форма ДВС. Хроническое нарушение кровообращения всегда наблюдается при токсикозе беременных, особенно при длительном его течении, на фоне соматических заболеваний, таких, как болезни почек и печени, сердечнососудистой системы, анемии. Протекает особенно тяжело, сопровождается анурией, отеком мозга, нарушением дыхания, а закрытая гематома ретроплацентарного пространства по типу синдрома сдавления способствует этому.

Геморрагический шок при разрыве матки. Особенностью является сочетание геморрагического и травматического шока, которые способствуют быстрому развитию синдрома ДВС, гиповолемии и недостаточности внешнего дыхания.

2.2 Травматический шок

Шок (от англ. shock -- удар, потрясение) -- Это грозный симптоматический комплекс, который возникает как своеобразная реакция организма на действие чрезвычайно-сильных раздражителей и проявляется расстройствами гемодинамики, дыхания и обмена веществ, вследствие резкого нарушения нервной регуляции этих процессов.

Причины. Заключается в быстрой потери большого объёма крови или плазмы. Причём эта потеря не обязана быть в виде явного (наружного) или скрытого (внутреннего) кровотечения. Шоковое состояние может вызывать и массивная экссудация плазмы через обожжённую поверхность кожи при ожогах.

Патогенез. Большое значение в развитии травматического шока имеет не столько абсолютная величина кровопотери, сколько скорость кровопотери. При быстрой кровопотере организм имеет меньше времени приспособиться и адаптироваться, и развитие шока более вероятно. Поэтому шок более вероятен при ранении крупных артерий, например, бедренной артерии. Сильная боль, а также нервно-психический стресс, связанный с травмой, несомненно, играют роль в развитии шокового состояния (хотя и не являются его главной причиной), и усугубляют тяжесть шока. Факторами, приводящими к развитию травматического шока или усугубляющими его, являются также травмы с повреждением жизненно важных органов (ранение в грудную клетку, переломы ребёр с нарушением функции внешнего дыхания, черепно-мозговая травма). В подобных случаях тяжесть шока определяется не величиной кровопотери и не интенсивностью болевого синдрома, а характером травмы и степенью сохранности функции жизненно важных органов.

Клиническая картина. Быстрая и массивная кровопотеря или плазмопотеря приводят к резкому уменьшению объёма циркулирующей крови в организме пострадавшего. В результате у пострадавшего быстро и сильно падает артериальное давление, ухудшается снабжение тканей кислородом и питательными веществами, развивается тканевая гипоксия. Из-за недополучения тканями кислорода в них накапливаются токсичные недоокисленные продукты обмена веществ, развивается метаболический ацидоз, нарастает интоксикация. Недополучение тканями глюкозы и других питательных веществ, приводит к их переходу на «самообеспечение» -- усиливается липолиз (распад жиров) и белковый катаболизм. Недополучение крови почками приводит к снижению клубочковой фильтрации мочи и ухудшению выделительной функции почек, вплоть до полной анурии. Спазм периферических сосудов и повышение свёртываемости крови как реакция на кровотечение способствуют закупорке мелких спазмированных сосудов (прежде всего капилляров) тромбами. Развивается «ДВС-синдром» -- синдром диссеминированного внутрисосудистого свёртывания. Закупорка мелких сосудов ещё больше усиливает проблемы с кровоснабжением периферических тканей и, в частности, почек. Это приводит к дальнейшему нарастанию метаболического ацидоза и интоксикации.

Эректильная фаза шока, характеризующаяся возбуждением, обычно весьма кратковременна. Ей свойственны напряжение мышц, подъем температуры, повышение артериального давления, учащенное поверхностное дыхание, двигательное беспокойство, потливость. А также кожа лица гиперемирована, цианотична. Зрачки расширены, реагируют на свет, сознание сохранено. Пульс ускоренный, хорошего наполнения. При этом больные активны, предъявляют жалобы на боли, так как у них повышена чувствительность.

Торпидная фаза шока, возникает, если раздражение не снято. Практически не отличимая от коллапса, так как на первый план выступают нарушения кровообращения, возникает кислородное голодание (тканевая гипоксия), нарушается обмен веществ, страдают функции всех органов и систем. Больной вялый, пассивен, жалоб на боли не предъявляет, так как чувствительность снижена. Взгляд безучастный, направленный вдаль.

При шоке I степени (легкая форма) общее состояние относительно удовлетворительное. Заторможенность практически не выражена. Кожные покровы и видимые слизистые оболочки бледные, кожные и сухожильные рефлексы снижены. Частота пульса составляет 90-100 в 1 мин, артериальное давление 100/60 мм рт. ст. Дыхание ритмичное учащенное. Дефицит ОЦК до 15%.

Шок II степени (средней тяжести) характеризуется выраженной вялостью при ясном сознании, сероватым оттенком кожи, сухостью слизистых оболочек, жаждой. Больной заторможен, адинамичный, говорит медленно, тихим голосом. Кожа холодная, бледная, влажная, иногда с цианотичным оттенком. Систолическое артериальное давление ниже 90-80 мм рт. ст., пульс слабого наполнения - до 120 в 1 мин. Дыхание частое, поверхностное, снижен мышечный тонус. Страдает почечная функция, снижается количество мочи. Кожные и сухожильные рефлексы утрачены, нарастает олигурия, выявляется сгущение крови. Дефицит ОЦК до 30%.

Шок III степени (тяжелая форма): полная безучастность при сохранении сознания. Покровы цианотичны, холодны, покрыты липким холодным потом. Сухожильные и кожные рефлексы резко снижены. Зрачки расширены, слабо реагируют на свет. Черты лица заострены. Систолическое артериальное давление 60 мм рт. ст. Пульс нитевидный, аритмичный, составляет 120-140 в минуту. Дыхание поверхностное, частое или редкое. Дефицит ОЦК 30-40%.

При шоке IV степени (предагональная или агональная форма на грани клинической смерти). Больной бес сознание, пульс и артериальное давление не определяются, дыхание угасает. Шок, обусловленный повреждениями, совместимыми с жизнью, как правило, обратим при своевременном принятии экстренных мер реанимации. Следует еще раз подчеркнуть, что больные в состоянии шока обычно не предъявляют жалоб, молчат, и не тревожат персонал. В крупных больницах таких больных (пострадавших) кладут в отделение реанимации или специально оборудованные противошоковые палаты. Дефицит ОЦК более 40%. Шок IV степени можно считать терминальным состоянием.

2.3 Кардиогенный шок

Это острая левожелудочковая недостаточность крайней степени тяжести, развивающаяся при инфаркте миокарда. Уменьшение ударного и минутного объема крови при шоке настолько выражено, что не компенсируется повышением сосудистого сопротивления, вследствие чего резко снижаются артериальное давление и системный кровоток, нарушается кровоснабжение всех жизненно важных органов.

Причины. Развивается у больных вследствие снижения минутного объема сердца за счет нарушений сократительной функции левого желудочка (инфаркт миокарда, миокардиты, кардиомиопатии, токсические поражения), вследствие нарушений внутрисердечной гемодинамики из-за механических причин (разрыв клапанов, хорд, папиллярных мышц, межжелудочковой перегородки, тяжелые пороки, шаровидный тромб предсердий, опухоли сердца). А также вследствие слишком высокой или слишком низкой частоты сердечных сокращений (тахиаритмии и брадиаритмии, нарушения предсердножелудочковой проводимости), а также вследствие невозможности адекватного наполнения камер сердца в период диастолы из-за развившейся тампонады перикарда. Обычно кардиогенным называется шок, обусловленный тромбоэмболией легочной артерии. Наиболее частая причина кардиогенного шока - инфаркт миокарда.

Клиническая картина. Кардиогенный шок наиболее часто развивается в течение первых часов после проявления клинических признаков инфаркта миокарда и значительно реже - в более поздний период. Выделяют три формы кардиогенного шока: рефлекторный, истинный кардиогенный и аритмический.

Рефлекторный шок (коллапс) является наиболее легкой формой и, как правило, обусловлен не тяжелым повреждением миокарда, а снижением артериального давления в ответ на выраженный болевой синдром, возникающий при инфаркте. При своевременном купировании боли протекает доброкачественно, артериальное давление быстро повышается, однако при отсутствии адекватного лечения возможен переход рефлекторного шока в истинный кардиогенный.

Истинный кардиогенный шок возникает, как правило, при обширных инфарктах миокарда. Он обусловлен резким снижением насосной функции левого желудочка. Если масса некротизированного миокарда составляет 40 - 50% и более, то развивается ареактивный кардиогенный шок, при котором введение симпатомиметических аминов не дает эффекта. Летальность в этой группе больных приближается к 90%. Кардиогенный шок приводит к глубоким нарушениям кровоснабжения всех органов и тканей, вызывая расстройства микроциркуляции и образование микротромбов (ДВС-синдром). В итоге нарушаются функции головного мозга, развиваются явления острой почечной и печеночной недостаточности, в пищеварительном канале могут образоваться острые трофические язвы. Нарушение кровообращения усугубляется плохой оксигенизаций крови в легких вследствие резкого снижения легочного кровотока и шунтирования крови в малом круге кровообращения, развивается метаболический ацидоз. Снижение артериального давления резко ухудшает коронарный кровоток, приводит к увеличению зоны некроза миокарда, дальнейшему ухудшению насосной функции левого желудочка и усугублению шока.

Аритмический шок (коллапс) развивается вследствие пароксизма тахикардии (чаще желудочковой) или остро возникшей брадиаритмии на фоне полной атриовентрикулярной блокады. Нарушения гемодинамики при этой форме шока обусловлены изменением частоты сокращения желудочков. После нормализации ритма сердца насосная функция левого желудочка обычно быстро восстанавливается, явления шока исчезают.

Диагностика. Общепринятыми критериями, на основании которых диагностируют кардиогенный шок при инфаркте миокарда, являются низкие показатели систолического (80 мм рт.ст.) и пульсового давления (20-25 мм рт.ст.), олигурия (менее 20 мл). Кроме того, очень значение имеет наличие периферических признаков: бледности, холодного липкого пота, похолодание конечностей. Поверхностные вены спадаются, пульс на лучевых артериях нитевиден, ногтевые ложа бледные, наблюдается цианоз слизистых оболочек. Сознание, как правило, спутанное, и больной не способен адекватно оценивать тяжесть своего состояния.

Глава 3. Интенсивная терапия и методы лечения при шоках

3.1 Инфузионная терапия

Основные принципы оказания неотложной помощи при шоках:

§ Важно как можно быстрее устранить причину шока.

§ Останавливают наружное кровотечение (давящая повязка, прижатие сосуда).

§ При внутреннем кровотечении необходимо оперативное вмешательство.

§ При ишемии миокарда показана ингаляция кислорода и медикаментозное лечение.

§ Обеспечивают достаточную перфузию органов.

§ Поддерживают деятельность сердечнососудистой, дыхательной и выделительной систем.

§ Берут кровь для определения гематокрита, содержания калия и лактата, группы крови, Rh-фактора и индивидуальной совместимости, возбудителя инфекции.

При гиповолемическом и септическом шоке как можно раньше начать возмещение ОЦК:

§ В периферические или центральные вены устанавливают два катетера большого диаметра.

§ Вводят 1000-2000 мл раствора Рингера с лактатом в течение 10--15 мин. Затем переходят на 0,9% NaCl и продолжают инфузию до тех пор, пока не будет достигнута удовлетворительная перфузия тканей (критерии: диурез больше 0,5--1,0 мл/кг/мин; среднее АД выше 65/70 мм рт. ст.; устранение метаболического ацидоза).

§ Если с помощью инфузионной терапии не удается стабилизировать состояние больного или улучшение носит временный характер, необходимо переливание крови.

§ Лучше всего использовать цельную кровь, совпадающую по группе и Rh-фактору с кровью реципиента и проверенную на индивидуальную совместимость. Подбор такой крови обычно занимает 45 мин. шок гиповолемический травматический кардиогенный

§ При необходимости можно переливать кровь, совпадающую по группе и Rh-фактору с кровью реципиента, без проверки на индивидуальную совместимость. Для подготовки нужно 5--10 мин. В экстренных случаях используют кровь «универсального» донора (группа 0 (I), Rh-отрицательная).

§ Если шок продолжается и обнаружено повреждение органов брюшной или грудной полости, показано неотложное хирургическое вмешательство. В остальных случаях (травмы нет, травма без признаков продолжающегося кровотечения) в подключичную вену устанавливают катетер, имеющий канал для введения катетера. Нужно учитывать, что к гиповолемическому шоку может присоединиться кардиогенный, септический или нейрогенный шок. Для выяснения причины шока проводят дополнительные исследования (эндоскопию, КТ, ангиографию и т. д.).

§ Коллоидные растворы. Раствор человеческого альбумина имеет высокое онкотическое давление и поэтому более эффективно увеличивает объем внутрисосудистой жидкости, чем изотонический NaCl (в пересчете на единицу объема введенного раствора). Вместе с тем альбумин легко проникает через стенки легочных капилляров и базальные мембраны клубочков во внеклеточное пространство. Поэтому введение больших доз альбумина может привести к нарушению функции легких и почек. Кроме того, альбумин гораздо дороже, чем солевые растворы. Можно использовать недорогие и относительно безопасные искусственные кровезаменители -- гетастарн и декстран. Декстран иногда нарушает свертывание крови, затрудняет проверку крови на индивидуальную совместимость.

3.2 Лечение жизненно-важных органов

Дыхательная недостаточность. При кардиогенном и нейрогенном шоке обычно достаточно ингаляции кислорода; при гиповолемическом и септическом шоке часто необходимо проводить ИВЛ. Задачи лечения: обеспечить проходимость дыхательных путей, вентиляцию легких и оксигенацию тканей.

Неотложная помощь при возникновении легочной реанимации. Роторасширителем открыть рот, вставить между коронарными зубами языкодержатель, на палец намотать стерильную марлевую салфетку, затем ввести его в ротовую полость, освободить от слизи. Голову набок, зафиксировать язык. В верхние дыхательные пути вводим лярингоскоп, через него вводим интубационную или эндотрахеальную трубку.

К интубации трахеи прибегают для:

§ Обеспечения проходимости дыхательных путей (угнетение ЦНС, остановка кровообращения).

§ Профилактики аспирации желудочного содержимого (при рвоте на фоне угнетения ЦНС).

§ Освобождения дыхательных путей от мокроты (при пневмонии с непродуктивным кашлем).

Показания к ИВЛ:

§ Ослабленное дыхание на фоне угнетенного сознания.

§ Закрытая черепно-мозговая травма, в сочетании с удушьем.

§ Участие в дыхании вспомогательных мышц, западение межреберий во время вдоха.

§ Гипоксемия: paO2 меньше 60 мм рт. ст. В норме paO2 составляет 80-100 мм рт. ст.; с возрастом этот показатель снижается. Для больных старше 40 лет нормальные значения paO2 рассчитывают по формуле: paO2 = 105 - (возраст в годах/2).

Режимы ИВЛ:

§ Вспомогательно-принудительная вентиляция. При каждой попытке самостоятельного вдоха респиратор подает в дыхательные пути заданный объем газовой смеси. Режим не подходит для больных, испытывающих тревогу (риск гипервентиляции), и опасен при кашле.

§ Перемежающаяся принудительная вентиляция. Респиратор включает подачу газовой смеси в заданном объеме через заданные интервалы времени. В промежутках больной дышит самостоятельно. Режим позволяет поддерживать работоспособность дыхательных мышц.

§ Самостоятельное дыхание под постоянным положительным давлением. Обычно начинают с 5 см вод. ст. и постепенно повышают до 10-20 см вод. ст., пока дыхательный объем не превысит 4 мл/кг.

Перевод на самостоятельное дыхание. После устранения причины шока и улучшения состояния больного начинают перевод на самостоятельное дыхание. Если ИВЛ осуществлялась в режиме перемежающейся принудительной вентиляции, постепенно снижают частоту вдуваний с 12 до 4. Затем переходят к самостоятельному дыханию под постоянным положительным давлением или переводят больного на дыхание через S-образную трубку. Больной должен дышать самостоятельно 30-60 мин. В это время измеряют газы артериальной крови и исследуют функцию внешнего дыхания. Если решение вопроса об экстубации затягивается, во избежание усталости дыхательных мышц возвращаются к режиму перемежающейся принудительной.

В сочетании с искусственной вентиляцией легких, целесообразно вводить дыхательные аналептики (Эуфиллин) и др. Искусственную вентиляцию легких проводят с помощью S-подобной трубки, мешка Амбу.

Почечная недостаточность. Артериальная гипотония и шок нередко сопровождаются почечной недостаточностью. Для того чтобы предупредить дальнейшее ухудшение функции почек и развитие олигурической формы острой почечной недостаточности, необходимо лечение.

Оценка функции почек.

§ Критерии почечной недостаточности: уровень креатинина плазмы выше 3 мг;

§ Критерий олигурической почечной недостаточности: диурез меньше 400-500 мл/сут.

В норме большая часть профильтрованного натрия реабсорбируется в канальцах. Для преренальной ОПН характерно снижение экскретируемой фракции натрия, обусловленное максимальным концентрированием мочи (реакция почек на недостаточную перфузию, направленная на поддержание ОЦК). При остром канальцевом некрозе экскретируемая фракция натрия повышается, так как почки утрачивают способность концентрировать мочу, несмотря на олигурию. При остром гломерулонефрите экскретируемая фракция натрия снижается, однако это состояние у хирургических больных встречается значительно реже, чем острый канальцевый некроз и преренальная ОПН.

Стимуляция диуреза.

§ Восстанавливают ОЦК. Критерии: высокое давление наполнения желудочков сердца (ЦВД выше 10-12 см вод. ст., удовлетворительный сердечный выброс.

§ Инфузия дофамина со скоростью 3-5 мкг/кг/мин («почечная» доза) -- для увеличения сердечного выброса и стимуляции почечного кровотока (избирательное расширение почечных сосудов).

§ Петлевые диуретики. Назначают фуросемид, сначала в дозе 40 мг в/в, постепенно увеличивают дозу до 160-240 мг. Если высокие дозы фуросемида неэффективны, можно использовать буметанид или этакриновую кислоту, но вероятность успеха в этом случае чрезвычайно мала. При гиповолемии диуретики затрудняют выведение больного из шока, поэтому их не назначают до восстановления ОЦК (до достижения достаточно высокого давления наполнения желудочков).

§ Отменяют нефротоксичные препараты. Избегают сосудосуживающих средств, поскольку они снижают почечный кровоток и ускоряют наступление олигурической почечной недостаточности.

Необходимо исключить постренальные причины почечной недостаточности:

§ В катетер Фоли вводят 25-50 мл 0,9% NaCl.

§ Проводят УЗИ для выявления обструкции мочеточника или почечной лоханки (камни, новообразования, травма).

§ Одной из причин может быть высокое внутрибрюшное давление (свыше 30-40 см вод. ст.). Для измерения внутрибрюшного давления в мочевой пузырь через катетер Фоли вводят 100-150 мл 0,9% NaCl. Хирургическая декомпрессия брюшной полости быстро приводит к восстановлению диуреза.

§ Если все перечисленные мероприятия оказались неэффективными, констатируют олигурическую почечную недостаточность и ограничивают поступление жидкости.

§ Сводят к минимуму поддерживающую инфузионную терапию.

§ Исключают калий из рациона и инфузионных растворов.

§ Все препараты вводят в/в в максимально концентрированном виде.

§ Консультируются со специалистом о целесообразности диализа или гемофильтрации (для предотвращения гиперкалиемии, отека легких, уремии, электролитных нарушений, метаболического ацидоза).

Сердечна недостаточность.

Для измерения параметров гемодинамики и инфузии вазоактивных лекарственных средств необходима катетеризация центральной вены. (При неосторожном введении в периферическую вену многие из этих препаратов вызывают серьезные повреждения окружающих тканей.)

Особенности состояния сердечнососудистой системы.

ЦВД -- показатель давления наполнения правого желудочка. Динамика ЦВД позволяет оценить эффективность инфузионной терапии. ДЗЛА -- показатель эффективного ОЦК (то есть отношения ОЦК к емкости сосудистого русла). ДЗЛА соответствует КДД в левом желудочке (при хорошей податливости легких и ПДКВ, не превышающем 10 см вод. ст.). ЦВД ниже 5 см вод. ст. указывает на гиповолемию. ЦВД выше 14 см вод. ст. свидетельствует о дисфункции правого желудочка или о гиперволемии. ДЗЛА ниже 6 мм рт. ст. указывает на гиповолемию. ДЗЛА выше 20 мм рт. ст. свидетельствует о дисфункции левого желудочка или о гиперволемии.

Если катетер Свана-Ганца введен слишком глубоко или баллончик раздут слишком сильно, измеряемые значения будут существенно превышать истинные. Возможен разрыв мелкой ветви легочной артерии. За редкими исключениями, на контрольной рентгенограмме грудной клетки кончик катетера не должен выходить за пределы правого края позвоночника (при катетеризации правой легочной артерии) или располагаться на расстоянии более 5 см от границы средостения (при катетеризации любой из легочных артерий).

Давление в полостях сердца зависит от фазы дыхания (из-за колебаний внутригрудного давления), поэтому все измерения следует проводить в конце выдоха. При самостоятельном дыхании во время вдоха давление в полостях сердца снижается, а при ИВЛ -- повышается.

Все данные, получаемые с помощью катетера Свана--Ганца, необходимо сопоставлять с клиническими показателями. Если эти данные не соответствуют клинической картине, к ним относятся скептически. Более того, после стабилизации гемодинамики и улучшения перфузии тканей (удовлетворительный диурез, хорошее наполнение капилляров после надавливания) ДЗЛА перестает быть ориентиром при выборе тактики лечения.

Для измерения АД устанавливают катетер в периферическую артерию: лучевую, бедренную, плечевую или подмышечную (в порядке предпочтения).

Установка артериального катетера обязательна для больных с нестабильной гемодинамикой перед инфузией инотропных и вазоактивных препаратов. Артериальный катетер также устанавливают при необходимости часто измерять газы крови.

Перед катетеризацией лучевой артерии проводят пробу Аллена, чтобы убедиться в наличии коллатерального кровотока по локтевой артерии. Больной с силой сжимает кисть в кулак, а врач пережимает лучевую и локтевую артерии на запястье. После разжимания кулака освобождают локтевую артерию.

Увеличение сердечного выброса.

§ Усиление сократимости миокарда. При кардиогенном и нейрогенном шоке они, как правило, необходимы. При тяжелом септическом шоке (артериальная гипотония, не поддающаяся инфузионной терапии) тоже прибегают к введению вазоактивных и инотропных средств.

Подобные документы

Интенсивная терапия тяжелой черепно-мозговой травмы, основные средства мониторинга. Инфузионно-трансфузионная терапия при ЧМТ. Интенсивная терапия сочетанной черепно-мозговой травмы. Особенности лечения спонтанных субарахноидальных кровоизлияний.

реферат , добавлен 24.11.2009


Гипергликемические и гипогликемические комы. Интенсивная терапия при тиреотоксическом кризе, гипокальциемии. Симптомы, диагностика и лечение гипогликемической комы. Общие принципы неотложной и интенсивной терапии при гиперосмолярной неацидотической коме.

презентация , добавлен 14.04.2015


Кома как один из видов нарушения сознания, при котором у больного полностью отсутствует контакт с окружающим миром и психическая деятельность. Этиология и классификация комы. Неотложная помощь при уремической, гипогликемической и печеночной комах.

презентация , добавлен 16.03.2017


Причины и факторы гипогликемии - снижения уровня глюкозы в крови. Признаки гипогликемической комы, стадии протекания клинической картины. Меры первой помощи и интенсивная терапия на стадии прекомы. Лекарственные средства для выведения больного из комы.

презентация , добавлен 18.10.2015


Сущность понятия "шок". Гиповолемический шок: этиология, патофизиология, дифференциальный диагноз, симптоматика, интенсивная терапия. Растворы на основе модифицированного желатина. Тяжелый сепсис и септический шок, особенности лечения легочных осложнений.

презентация , добавлен 05.12.2012


Интенсивная терапия нарушений сердечного ритма: пароксизмальная тахикардия, мерцательная аритмия, полная АВ блокада с синдромом Морганьи-Эдамса-Стокса. Этиология и классификация гипертонического криза. Клиника, диагностика и лечение тромбоэмболии.

реферат , добавлен 29.12.2011


Интенсивная терапия после плановых оперативных вмешательств. Контроль состояния после торакальных операций на органах груди. Осложнения вследствие кровоизлияния, присоединения гнойно-воспалительных процессов, недостаточности других органов и систем.

реферат , добавлен 24.11.2009


Особенности интенсивной терапии, обусловленные спецификой инфекционного процесса. Факторы риска, неблагополучного течения и исхода инфекционного заболевания. Ботулизм, вирусные гепатиты: профилактика, особенности протекания заболеваний и методы лечения.

реферат , добавлен 30.11.2009


Боли в сердце: классификация и дифференциальная диагностика. Факторы риска развития кардиогенного шока. Истинный кардиогенный шок, общие принципы лечения. Синдромы острой легочной эмболии. Дифференциальная диагностика при бронхообструктивном синдроме.

реферат , добавлен 10.01.2009


Развитие кардиогенного шока вследствие снижения минутного объема сердца, внутрисердечной гемодинамики из-за механических причин, изменения частоты сердечных сокращений. Патогенез травматического шока. Симптомы, диагностирование, методики лечения.

Введение
Лечение шока фокусируется на восстановлении доставки кислорода к тканям и улучшении баланса между тканевой перфузией и метаболическими потребностями. Составные части лечения:

• Оптимизация содержания кислорода в крови
• Оптимизация величины и распределения сердечного выброса
• Снижение потребления кислорода
• Коррекция метаболических нарушений

Оптимизация содержания кислорода в крови подразумевает 100% насыщение гемоглобина кислородом. Это достигается при помощи:

• Назначения кислорода в высокой концентрации
• Проведения гемотрансфузии если вследствие кровопотери или других причин снижается концентрация гемоглобина
• Применения CPAP, PEEP или других способов респираторной поддержки для коррекции нарушения V/Q или других дыхательных нарушений, приводящих к снижению оксигенации

• Гиповолемический
• Распределительный
• Кардиогенный
• Обструктивный

• Увеличение работы дыхания
• Лихорадка
• Боль и беспокойство

• Гипогликемия
• Гипокальциемия
• Гиперкалиемия
• Метаболический ацидоз

• Нормальный пульс (отсутствие различий между центральным и периферическим пульсом)
• Время заполнения капилляров менее 2 секунд
• Теплые конечности
• Восстановление сознания
• Нормальное артериальное давление
• Диурез более 1 мл/кг/час
• Снижение уровня лактата в сыворотке
• Уменьшение дефицита оснований
• Насыщение кислородом венозной крови (SvO2) более 70%

• Положение
• Назначение кислорода
• Сосудистый доступ
• Восстановление объема жидкости
• Мониторинг
• Повторная оценка состояния
• Вспомогательные исследования
• Фармакологическая поддержка
• Консультации узких специалистов

Назначение кислорода
Всем детям с шоком показано назначение кислорода большим потоком. Обычно для этого используется устройство с подачей кислорода большим потоком. Иногда необходимо сочетание кислородотерапии и поддержания вентиляции, что может варьировать от применения CPAP или BiPAP до проведения искусственной вентиляции легких после интубации трахеи.
Доступ к сосудам
После обеспечения проходимости дыхательных путей и восстановления дыхания, следующим приоритетом в лечении шока является обеспечение сосудистого доступа для восстановления объема жидкости и введения лекарственных препаратов. При компенсированном шоке в начале предпочтительно попытаться катетеризировать периферическую вену. При гипотензивном шоке, когда необходимо экстренное обеспечение сосудистого доступа, рекомендуется ранняя установка внутрикостного катетера. В зависимости от вашего опыта и квалификации, а также клинических условий, возможна катетеризация центральной вены. Если у ребенка с компенсированным шоком не удается катетеризировать периферическую вену, подходящей альтернативой является катетеризация центральной вены или внутрикостный доступ.
При необходимости будьте готовы экстренно обеспечить внутрикостный доступ при компенсированном или гипотензивном шоке.
Восстановление объема жидкости
Восстановление объема жидкости начинается незамедлительно после обеспечения внутрисосудистого доступа.

Необходимость повторных болюсов жидкости основывается на клинических признаках адекватной перфузии органов-мишеней, включающих частоту сердечных сокращений, время заполнения капилляров, уровень сознания и диурез. Помните, что большие болюсы жидкости не рекомендуются при подозрении на кардиогенный шок; проводя инфузионную терапию, следите за признаками развития отека легких или ухудшения тканевой перфузии. Будьте готовы к поддержанию оксигенации и вентиляции в случае необходимости.
Мониторинг
Для оценки эффективности инфузионной терапии и фармакологической поддержки проводится мониторинг следующих показателей:

• Насыщение гемоглобина кислородом методом пульсоксиметрии (SpO2)
• Частота сердечных сокращений
• Артериальное и пульсовое давление
• Уровень сознания
• Температура
• Диурез

Повторная оценка состояния
Необходимо часто повторно оценивать состояние дыхания, кровообращения, а также неврологический статус ребенка для:

• Определения динамики в состоянии ребенка
• Установления реакции на проводимое лечение
• Планирования дальнейших лечебных мероприятий

В любой момент состояние ребенка может ухудшиться и потребовать проведения таких спасательных вмешательств как интубация трахеи или пункционная торакостомия. Продолжайте часто оценивать состояния ребенка до его стабилизации или до передачи ребенка на этап специализированной помощи.

Вспомогательные исследования
Вспомогательные лабораторные и инструментальные исследования предоставляют важную информацию, что помогает вам

• Определить этиологию и тяжесть шока
• Оценить вызванное шоком нарушение функции органов
• Идентифицировать метаболические нарушения
• Оценить реакцию на лечение

Консультации специалистов
Отдельные виды шока могут потребовать проведения лечебных и диагностических спасательных мероприятий, которые находятся вне сферы вашей практической деятельности. Например, вы можете не иметь подготовки для интерпретации эхокардиограммы, или возможно никогда не выполняли торакостомию или перикардиоцентез. Необходимо осознавать предел своих практических возможностей и важность обращения за помощью в случае необходимости. Ранняя консультация специалиста (например, детского реаниматолога, кардиолога или хирурга) является важным компонентом лечения шока и может повлиять на исход.
Резюме: Лечебные мероприятия общего характера
Описанные в данном разделе компоненты общего лечения при шоке обобщены в Таблице 3.
Таблица 3. Лечебные мероприятия общего характера при шоке
Положение ребенка

• Стабильное состояние - позвольте остаться с мамой
• Нестабильное состояние - при наличии гипотензии, уложите ребенка в положение Тренделенбурга до

• Назначьте кислород в высокой концентрации
• В случае кровопотери выполните гемотрансфузию
• Рассмотрите необходимость использования CPAP, BiPAP или искусственной вентиляции легких с ПДКВ. [‡]

по поддержке гражданских инициатив

129090, Москва, 1-й Троицкий пер., д. 12, к. 5

Уважаемые коллеги!

Комитет гражданских инициатив приглашает Вас принять участие в работе научно-практической конференции «Проблемы и перспективы развития института медиации в России » в формате удаленной онлайн-трансляции.

Федеральный закон «Об альтернативной процедуре урегулирования споров с участием посредника (процедуре медиации)» действует уже более пяти лет, сделаны реальные шаги к формированию практики; организации, осуществляющие процедуры медиации, действуют уже более чем в 60 субъектах РФ. Институт медиации начал оказывать воздействие на судебную практику, трансформируя ее в сторону разрешения гражданских и арбитражных споров без применения государственного принуждения. Вместе с тем институт медиации нуждается в дальнейшем развитии, как в гражданско-правовой, так и в уголовно-правовой сферах, особенно учитывая отсутствие регламентации применения медиации для разрешения конфликтов в области публичного права. Восполнение пробелов, подготовка законодательных инициатив, проработка новых направлений медиации станут главными темами запланированной конференции.

В мероприятии предполагается участие членов Совета при Президенте РФ по развитию гражданского общества и правам человека, представителей судейского сообщества, ученых и экспертов-практиков, а также членов Комитета гражданских инициатив. С докладами выступят д.ю.н., директор Центра медиации Уральского государственного юридического университета С.К. Загайнова, ведущий научный сотрудник сектора уголовного права, криминологии и проблем правосудия Института государства и права РАН Л.М. Карнозова, председатель Всероссийской ассоциации восстановительной медиации Р.Р. Максудов, члены СПЧ С.А. Пашин и М.Ф. Полякова, члены Совета судей РФ. Модератор - научный руководитель Факультета права НИУ ВШЭ, председатель ВАС РФ в отставке А.А. Иванов.

Конференция состоится 29 января 2016 года с 11.00 до 17.00 часов (по московскому времени). Формат конференции предусматривает возможность направления вопросов другим участникам в режиме реального времени и выступления с репликами в режиме видеоконференцсвязи.

Подключиться к конференции можно в любое время по электронной ссылке: https://my.webinar.ru/event/674685

С уважением,

директор Фонда А.В. Глаголев

Загайнова С.К. Основные проблемы развития практики медиации в юридической деятельности и пути их решения. Доклад на научно-практической конференции «Проблемы и перспективы развития института медиации в России». 29 января 2016 г.

С момента вступления в действие Федерального закона № 193-ФЗ от 27 июля 2010 года «Об альтернативной процедуре урегулирования споров с участием посредника (процедуре медиации)» (далее - Закона о медиации) прошло пять лет. За это время можно отметить, что первые шаги к формированию практики медиации в России сделаны. Год от года наблюдается прогресс в развитии этого правового института. Так, по данным Верховного Суда Российской Федерации в2011 году были созданы организации (центры, некоммерческие партнерства, автономные некоммерческие организации, общественные организации и т.п.), осуществляющие деятельность по обеспечению проведения процедуры медиации лишь в 27 субъектах Российской Федерации. При этом информация о практике медиации на этот период есть только по Свердловской области . Данные Верховного Суда Российской Федерации за период 2013 - 2014 годов свидетельствуют о росте числа организаций, обеспечивающих проведение процедуры медиации (такие организации созданы более чем в 60 субъектах Российской Федерации), и медиация после возбуждения производства по делам, рассматриваемым судами общей юрисдикции, использовалась в 24 регионах, а после возбуждения дел в арбитражных судах - в 14 регионах .

Но, несмотря на положительную динамику, темпы развития медиации оставляют желать лучшего. Пока практика не полномасштабна, активное ее развитие можно наблюдать лишь в отдельных регионах России (Санкт-Петербург, Свердловская, Липецкая, Ивановская области, Пермский край, Москва). Активную работу по урегулированию правовых споров в рамках процедуры медиации проводят торгово-промышленные палаты под руководством Центра арбитража и посредничества Торгово-промышленной палаты Российской Федерации. Больше всего практика развита в Свердловской, Липецкой областях,-в регионах, где проводились первые в России правовые эксперименты по внедрению медиации в гражданское судопроизводство.

Так, в период с 2011 по 2013 год в Свердловской области проводился первый в России правовой эксперимент «Разработка и апробация механизмов интеграции медиации в гражданское судопроизводство», направленный на формирование российской модели медиации. Участниками правового эксперимента выступали Свердловский областной суд, районные суды Свердловской области, мировые судьи, Управление Судебного департамента по Свердловской области, Центр медиации Уральского государственного юридического университета.

В 2013-2014 годах проводился правовой эксперимент в Липецкой области «Внедрение медиации в гражданское судопроизводство в судах Липецкой области», с участием Липецкого областного суда, Управления судебного департамента по Липецкой области, Липецкой торгово-промышленной палаты, Центра медиации Уральского государственного юридического университета.

В настоящее время в отдельных судах Липецкой, Свердловской областей имеются результаты передачи на медиацию около 15% от всех поступающих в суд гражданских дел.

Несмотря на то, что в сравнении с судебной нагрузкой, доля дел, которая передается на медиацию в среднем по России пока составляет незначительный процент, потенциал этого института реализован не в полную меру. В развитии российской практики медиации в юридической деятельности можно выделить следующие проблемы, требующие законодательного решения.

1. Расширение предмета правового регулирования закона о медиации.

1.1. Действующая редакция статьи 1 Закона о медиации отличается узким подходом в определении категории дел, по которым может быть проведена процедура медиация, ограничивая сферу применения спорами, возникающими из гражданских, семейных, трудовых правоотношений.

По мнению законодателя, чтобы медиация могла применяться по другим категориям правовых споров, необходимо специальное указание на это в законе.Таким образом, законодатель избрал не дозволительный (дозволено все, кроме прямо запрещенного в законе), а разрешительный тип правового регулирования медиации (запрещено все, кроме прямо разрешенного), который свойственен для отраслей права, связанных с государственным управлением (административное право). Данный подход не соответствует самой природе медиации, основанной на инициативности, активности и самостоятельности спорящих сторон в урегулировании спора. Подобный подход будет означать, что законодателювсе время потребуетсяучитывать тенденции развития практики медиации и включать в законодательные акты положения, допускающие применение медиации и по другим, не оговоренным в законе категориям правовых споров. Такой подход заранее содержит сложности правоприменительного плана. Участникам гражданского оборота необходимо будет анализировать положения не только Закона о медиации, но и положения неопределенного числа нормативных актов, регулирующих отношения по возникшему правовому спору (поскольку законодатель не определил в каких законах - материальных или процессуальных должны фиксироваться подобные разрешения).

В целях исключения подобных сложностей видится целесообразным в статью 1 Закона о медиации включить положения, основанные на общедозволительном типеправового регулирования, которые потребуют внесения изменения в действующее законодательство только норм, запрещающих проведение процедуры медиации в определенных случаях.

1.2. На практике медиация применяется и по другим, не поименованным в части 2 статьи 1 Закона о медиации категориям правовых споров. В частности, в справке Верховного Суда Российской Федерации, утвержденной Президиумом Верховного Суда Российской Федерации 01 апреля 2015 года указывается, что за период 2013-2014 годы в судах общей юрисдикции и арбитражных судах стороны урегулировали свои споры в рамках процедуры медиации по делам, возникающим из земельных правоотношений (об определении границ земельного участка, о выделе земельного участка, об устранении нарушения прав владельца земельного участка, об устранении препятствий в пользовании земельным участком, об установлении сервитута, об определении порядка пользования земельным участком); жилищным спорам (об определении порядка пользования жилым помещением, о выселении, об устранении препятствий в пользовании жилым помещением, о соразмерном уменьшении покупной цены квартиры, о выделе доли в натуре о взыскании платы за жилую площадь и коммунальные платежи, тепло- и электроэнергию).

Пленум Высшего Арбитражного Суда Российской Федерации в постановлении № 50 от 18 июля 2014 года «О примирении сторон в арбитражном процессе» разъяснил процессуальные особенности применения медиации и иных примирительных процедур по экономическим спорам, возникающим по делам об оспаривании ненормативных правовых актов, решений и действий (бездействия) органов государственной власти, по делам о взыскании обязательных платежей и санкций, по налоговым спорам.

Это является еще одним аргументом в пользу общедозволительного типа регулирования отношений, по которым может применяться медиация, и отсутствия необходимости закреплять закрытый перечень категорий дел, по которым возможно проведение процедуры медиации.

1.3. Узкий подход законодателя следует отметить и в регулировании медиации по трудовым спорам. Трудовой кодекс РФ регулирует как трудовые отношения (отношения по заключению, изменению, расторжению трудового договора), так и отношения, непосредственно связанные с трудовыми (например, материальная ответственность) . Буквальное толкование не дает основания для применения медиации по спорам, возникающим из отношений, связанных с трудовыми, хотя на практике такие категории споров распространены и потенциал медиации в них достаточно большой. Поэтому формулировка части 2 статьи 1 должна учитывать и эту особенность.

1.4. Практическая медиация сегодня выявила и те сферы, в которых она эффективна как способ урегулирования разногласий, но Закон о медиации содержит запреты на проведение медиации по таким спорам. В частности, с каждым годом активнее развивается практика применения медиации по делам частного обвинения в уголовном судопроизводстве (более подробно об этом будет дан анализ далее). Действующий Кодекс административного судопроизводства Российской Федерации предусматривает возможность окончания административного дела путем заключения соглашения о примирении (статья 137 КАС РФ). Следует включить данные отношения в сферу регулирования Закона о медиации.

С учетом всего вышеизложенного, целесообразно внести изменения в статью 1 Закона о медиации, изложив ее в новой редакции:

Статья 1. Предмет регулирования и сфера действия настоящего Федерального закона

1. Настоящий Федеральный закон разработан в целях создания правовых условий для применения в Российской Федерации альтернативной процедуры урегулирования споров с участием в качестве посредника независимого лица - медиатора (процедуры медиации), содействия развитию партнерских деловых отношений и формированию этики делового оборота, гармонизации социальных отношений.

Применение примирительных процедур по коллективным трудовым спорам регулируется трудовым законодательством.

3. Процедура медиации может применяться после возникновения споров, рассматриваемых в порядке гражданского судопроизводства и судопроизводства в арбитражных судах, а также при разрешении конфликтов в порядке уголовного, административного судопроизводства и судопроизводства по делам об административных правонарушениях, а также при исполнении судебных актов.

4. Процедура медиации не применяется к спорам, возникающим из отношений, указанных в настоящей статьи, в случае, если такие споры затрагивают или могут затронуть права и законные интересы третьих лиц, не участвующих в процедуре медиации.

5. Положения настоящего Федерального закона не применяются к отношениям, связанным с оказанием судьей или третейским судьей в ходе судебного или третейского разбирательства содействия примирению сторон, если иное не предусмотрено федеральным законом.

2. Включение помощи по проведению медиации по правовым спорам в состав юридической помощи.

Для формирования практической медиации как реальной альтернативы судебному рассмотрению споров, еще предстоит решить ряд достаточно сложных задач, в числе которых можно назвать формирование в стране корпуса профессиональных медиаторов. Поскольку Законом о медиации медиация введена как правовой институт по урегулированию правовых споров, то в формировании корпуса профессиональных медиаторов следует задействовать потенциал профессионального юридического сообщества. Для этого юристам необходимо получить дополнительное образование по медиации. В настоящее время в юридическом сообществе наблюдается настороженное отношение к этому правовому институту, преобладает отношение как к конкурирующему виду деятельности. Решение этой проблемы видится в реализации идеи включения помощи по урегулированию правовых споров в рамках медиации в состав юридической помощи. Такой подход позволит частнопрактикующим юристам, адвокатам рассматривать проведение медиации как часть своей основной профессиональной деятельности. Например, в соответствии с частью 3 статьи 9 Кодекса профессиональной этики адвоката проведение медиации рассматривается не как часть адвокатской помощи, а как платная услуга, которую вправе оказывать адвокат.Именно не формирование профессии медиатора, а включение медиации в состав юридической помощи позволило достичь успехов в развитии медиации в европейских странах, относящихся к системе континентального права (Франция, Германия, Австрия и др.).

Реализация идеи отнесения помощи в проведении медиации к одному из видов юридической помощи позволит решить следующие проблемы развития практики медиации в России.

2.1. Расширить круг потенциальных субъектов, оказывающих помощь в проведении процедуры медиации, за счет включения лиц, оказывающих юридическую помощь (адвокаты, нотариусы и др.). Это поможет решить проблему нехватки медиаторов в отдаленных регионах. В настоящее время есть города, населенные пункты, в которых суды готовы направлять на медиацию, но нет квалифицированных медиаторов. В таких местностях работают адвокаты, нотариусы, которые могли бы оказывать такую помощь.

Вчасть 2 статьи 2 Федерального закона «Об адвокатской деятельности и адвокатуре», предусматривающую виды оказываемой адвокатом помощи, следует внести следующие изменения:

Подпункт 6) изложить в следующей редакции: «участвует в качестве представителя доверителя в разбирательстве дел в третейском суде, международном коммерческом арбитраже (суде) и иных органах разрешения конфликтов, в том числе при проведении процедуры медиации»;

Дополнить пунктом 11 следующего содержания: «проводит процедуру медиации по урегулированию правового спора».

Медиация органично вписывается в нотариат Латинского типа, предусматривающий активную роль нотариуса в урегулировании разногласий, в том числе возникающих в связи совершением нотариального действия (оформление наследственных прав, решение вопроса о разделе совместно нажитого имущества супругов и т.д.)

AR-SA"> . Поэтому наряду с полномочиями по совершению нотариальных действий, проведению медиации, нотариусы могут проводить примирительные процедуры и в рамках самого нотариального процесса.Проведение примирительной процедуры будет являться исключением из общего порядка совершения нотариального действия - «экстраординарного» этапа нотариального производства. Такую модель следует реализовать в законодательстве о нотариате.

Если стороны согласны на проведение примирительной процедуры, то основное нотариальное производство откладывается на срок не более месяца. По истечении этого срока, если стороны не пришли к соглашению, нотариус с учетом мнения заинтересованных лиц, может приостановить нотариальное производство либо отказать в совершении нотариального действия.

Результатам примирительной процедуры может стать:

1"> 1) урегулирование разногласий, препятствующих совершению нотариального действия (в этом случае нотариус будет возобновлять нотариальное производство и совершать нотариальное действие);

достижение иных договоренностей (в этом случае стороны вправе оформить их в виде соглашения об урегулировании спора и удостоверить такое соглашение нотариально).

Таким образом, вместо того чтобы отказывать в совершении нотариального действия и направлять стороны в суд (при наличии разногласий сторон нотариус не вправе совершать нотариальное действие), нотариус сможет предложить проведение примирительной процедуры в рамках нотариальной деятельности.

Нотариусы, желающие практиковать медиацию в своей деятельности, должны пройти специальное обучение, которое может осуществляться в рамках специализированных программ переподготовки и повышения квалификации нотариусов, отвечающих требованиям, установленным Федеральной нотариальной палатой.

В этой связи возможно внесение изменений в Основы законодательства о нотариате либо в проект Федерального закона «О нотариате и нотариальной деятельности в Российской Федерации» путем включениядвух специальных глав и статей.

Статья. Нотариальные действия, совершаемые нотариусами

Оказание правовой помощи по проведению процедуры медиации;

Проведение примирительных процедур по урегулированию разногласий у лиц, участвующих в нотариальном производстве.

Глава «Примирительные процедуры в нотариальной деятельности»

Статья. Общие правила проведения примирительной процедуры

При возникновении разногласий, препятствующих совершению нотариального действия, нотариус, иное специально уполномоченное лицо вправе провести примирительную процедуру в целях сближения позиций, согласования интересов заявителей, заинтересованных лиц и выработки соглашения.

Примирительная процедура может проводиться по просьбе заявителей, заинтересованных лиц либо по инициативе нотариуса, иного специально уполномоченного лица с согласия заявителей, иных заинтересованных лиц.

На время проведения примирительной процедуры нотариальное производство откладывается.

Статья. Порядок проведения примирительной процедуры

Примирительная процедура проводится путем переговоров сторон при содействии нотариуса, иного специально уполномоченного лица.

При проведении примирительной процедуры нотариус, иное специально уполномоченное лицо обеспечивает обмен мнениями и предложениями между сторонами спора; содействует выработке вариантов урегулирования спора; совершает иные действия, необходимые для урегулирования спора.

По результатам проведения примирительной процедуры стороны заключают соглашение об урегулировании разногласий, которое может быть удостоверено в порядке, предусмотренном главой -- настоящего закона.

Статья. Требования к лицам, уполномоченным на проведение примирительной процедуры

Нотариус, иное специально уполномоченное лицо вправе проводить примирительные процедуры после прохождения специального обучения по программам, сертифицированным Федеральной нотариальной палатой Российской Федерации.

Статья. Расходы по проведению примирительной процедуры

Расходы нотариуса, иного специально уполномоченного лица по проведению примирительной процедуры относятся к издержкам, связанным с совершением нотариальных действий и оплачиваются заявителями, иными заинтересованными лицами в равных долях, если иной порядок оплаты не предусмотрен соглашением заявителей.

Глава. Удостоверение соглашений об урегулировании спора

Статья. Общие правила удостоверения соглашений об урегулировании спора

Нотариус удостоверяет соглашения об урегулировании спора, заключенные по результатам примирительной процедуры, проведенной в порядке, установленном главойнастоящего Федерального закона.

Нотариус удостоверяет соглашение об урегулировании спора по правилам удостоверения соответствующих видов сделок.

Статья. Исполнение соглашения об урегулировании спора

Соглашение об урегулировании спора, удостоверенное нотариусом, является обязательным для исполнения сторонами.

В случае неисполнения или ненадлежащего исполнения соглашения об урегулировании спора, удостоверенного нотариусом, заинтересованная сторона вправе обратиться к нотариусу за совершением исполнительной надписи по правилам установленным настоящим Федеральным законом.

В государственной программе Российской Федерации «Юстиция», в проекте Федерального закона «О нотариате и нотариальной деятельности в Российской Федерации» предусматривается, что нотариус может использовать примирительные процедуры, переговоры с целью согласования позиций заинтересованных лиц. Эти тенденции согласуются с общемировой практикой нотариата Латинского типа, призванного выполнять роль органа превентивной юстиции.

2.2. Обеспечить качество оказываемой помощи по проведению процедуры медиации. Профессиональные юристы, обучившиеся медиации, смогут более эффективно оказать содействие сторонам правового спора в заключении корректного и исполнимого с точки зрения действующего законодательства медиативного соглашения.

Поскольку Закон о медиации легитимирует медиацию как институт по урегулированию правовых споров, то вызывает сомнение в необходимости существования медиаторов, осуществляющих свою деятельность на непрофессиональной основе. Учитывая особенности предмета правового регулирования Закона о медиации и цели, данный субъект не сможет оказать квалифицированную помощь в проведении медиации, поэтому следует исключить соответствующие нормы из Закона о медиации.

С этой целью статьи 15 и 16 Закона о медиации изложить в новой редакции:

1. Деятельность медиатора может осуществляться на профессиональной основе. Осуществлять деятельность медиаторов на профессиональной основе могут лица, достигшие возраста двадцати пяти лет, имеющие высшее образование, обладающие полной дееспособностью, не имеющие судимости и получившие дополнительное профессиональное образование по вопросам применения процедуры медиации.

2. Деятельность медиатора не является предпринимательской деятельностью.

3. Лица, осуществляющие деятельность медиаторов, также вправе осуществлять любую иную не запрещенную законодательством Российской Федерации деятельность.

4. Медиаторами не могут быть лица, замещающие государственные должности Российской Федерации, государственные должности субъектов Российской Федерации, должности государственной гражданской службы, должности муниципальной службы, если иное не предусмотрено федеральными законами.

5. Медиатор не вправе:

1) быть представителем какой-либо стороны;

2) оказывать какой-либо стороне юридическую, консультационную или иную помощь;

3) осуществлять деятельность медиатора, если при проведении процедуры медиации он лично (прямо или косвенно) заинтересован в ее результате, в том числе состоит с лицом, являющимся одной из сторон, в родственных отношениях;

4) делать без согласия сторон публичные заявления по существу спора.

6. Соглашением сторон или правилами проведения процедуры медиации, утвержденными организацией, осуществляющей деятельность по обеспечению проведения процедуры медиации, могут устанавливаться дополнительные требования к медиатору, осуществляющему свою деятельность на профессиональной основе.

Статья 16. Права организаций, осуществляющие деятельность по обеспечению проведения процедуры медиации

Организации, осуществляющие деятельность по обеспечению проведения процедуры медиации, могут создавать объединения в форме ассоциаций (союзов) и в иных предусмотренных законодательством Российской Федерации формах в целях координации своей деятельности, разработки и унификации стандартов и правил профессиональной деятельности медиаторов, правил или регламентов проведения процедуры медиации. Указанные организации могут быть членами саморегулируемых организаций медиаторов.

2.3. Активное включение юридического сообщества в практическую медиацию позволить реализовать идею введения обязательной медиации по отдельным категориям правовых споров в качестве обязательного досудебного порядка урегулирования правовых споров. Существующая практика медиации показывает, что чаще всего медиативные соглашения заключается сторонами по семейным, наследственным, корпоративным спорам. Увеличение числа профессиональных медиаторов за счет включения юридического сообщества помогло бы решить кадровый вопрос введения обязательной медиации.

2.4. Обеспечить доступность медиации для малоимущих граждан за счет включения помощи по проведению медиации в число бесплатной юридической помощи "Arial Unicode MS";mso-bidi-font-family:"Arial Unicode MS";color:black;
border:none;mso-ansi-language:RU;mso-fareast-language:RU;mso-bidi-language:
AR-SA"> (в Финляндии, чей опыт взят за основу при разработке отечественного закона о бесплатной юридической помощи, медиация включена в число видов юридической помощи, которая может предоставлять бесплатно).

С этой целью следует дополнить статью 6 Федерального закона «О бесплатной юридической помощи в Российской Федерации» пунктом 4), изложив его в следующей редакции:

Статья 6. Виды бесплатной юридической помощи

4) помощи в проведении процедуры медиации.

2.5. Решить проблемы с налогообложением медиаторов и организаций, оказывающих содействие в проведении процедуры медиации. В настоящее время помощь в проведении медиации квалифицируется как платное оказание услуг, подпадающих под действие налога на добавленную стоимость. Налоговый кодекс РФ освобождает нотариусов и адвокатов от уплаты НДС, следует такой налоговый режим избрать и в отношении медиаторов, не имеющих статус нотариуса или адвоката, а также в отношении организаций, оказывающих содействие в проведении процедуры медиации.

В этой связи следует дополнить часть 2 статьи 146 Налогового кодекса РФ подпунктом 16), изложив его в следующей редакции:

16) оказание помощи (услуг) медиаторами и организациями, осуществляющими деятельность по обеспечению проведения процедуры медиации, по проведению медиации.

3. Устранение правовых коллизий между нормами Закона о медиации и материальным законодательством.

В соответствии со статьей 13 Закона о медиации стороны должны принимать усилия, чтобы процедура медиации была проведена в шестидесятидневный срок. В исключительных случаях этот срок может быть продлен до ста восьмидесяти дней.Если дело находится в производстве суда, то процедура медиации должна быть завершена в шестидесятидневный срок. В целях обеспечения права на доступ к суду законодатель предусмотрел возможность приостановления течения срока исковой давности, закрепив соответствующую конструкцию в ст. 202 Гражданского кодекса РФ. Данная статья позволяет приостанавливать срок исковой давности только по спорам, возникающим из гражданских правоотношений.

Поскольку часть 2 статьи 9 Семейного кодекса Российской Федерации содержит правило о субсидиарном применении правил об исковой давности, в частности правил о приостановлении течения срока исковой давности, то положения статьи 202 ГК будут распространяться и на случаи применения исковой давности по семейным спорам.

В рамках процедуры медиации находят урегулирование трудовые споры, к которым положения статья 202 ГК РФ не применяются. На практике могут возникнуть ситуации, что участники трудового спора выбрали для урегулирования процедуру медиации (вместо обращения в КТС или суд), процедура не завершилась заключением медиативного соглашения, они вынуждены обратиться в суд. Но к этому моменту сроки обращения в орган по разрешению трудовых споров могут уже истечь, в связи с чем суд откажет в удовлетворении иска по причине пропуска срока на обращение в суд. Данное обстоятельство в настоящее время является серьезным препятствием для развития досудебной медиации по трудовым спорам. Для решения этой проблемы необходимо внести изменения в Трудовой кодекс Российской Федерации.

Статья 382. Органы по рассмотрению индивидуальных трудовых споров (дополнить частью второй)

Индивидуальные трудовые споры рассматриваются комиссиями по трудовым спорам и судами.

Стороны индивидуального трудового спора вправе его урегулировать путем применения процедуры медиации.

Статья 386. Срок обращения в комиссию по трудовым спорам (дополнить частью третьей)

Работник может обратиться в комиссию по трудовым спорам в трехмесячный срок со дня, когда он узнал или должен был узнать о нарушении своего права.

В случае пропуска по уважительным причинам установленного срока комиссия по трудовым спорам может его восстановить и разрешить спор по существу.

С момента начала проведения процедуры медиации по урегулированию индивидуального трудового спора течение срока обращения работника в комиссию по трудовым спорам приостанавливается до прекращения процедуры медиации.

Статья 392. Сроки обращения в суд за разрешением индивидуального трудового спора (дополнить частью четвертой)

Работник имеет право обратиться в суд за разрешением индивидуального трудового спора в течение трех месяцев со дня, когда он узнал или должен был узнать о нарушении своего права, а по спорам об увольнении - в течение одного месяца со дня вручения ему копии приказа об увольнении либо со дня выдачи трудовой книжки.

Работодатель имеет право обратиться в суд по спорам о возмещении работником ущерба, причиненного работодателю, в течение одного года со дня обнаружения причиненного ущерба.

При пропуске по уважительным причинам сроков, установленных частями и настоящей статьи, они могут быть восстановлены судом.

С момента начала проведения процедуры медиации по урегулированию индивидуального трудового спора течение срока обращения в суд за судебной защитой приостанавливается до прекращения процедуры медиации.

4. Устранение правовых коллизий между нормами Закона о медиации и процессуальным законодательством.

4.1. Серьезным препятствием на пути развития практической медиации является проблема несогласованности сроков проведения медиации и сроков рассмотрения гражданских дел в судах общей юрисдикции. Действующий Гражданский процессуальный кодекс РФ создает коллизию между нормой, устанавливающей общий двухмесячный срок рассмотрения гражданских дел (ч. 1 ст. 154 ГПК РФ)и нормой, предусматривающей шестидесятидневный срок отложения судебного разбирательства, если участники гражданского процесса приняли решение о проведении процедуры медиации (мировые судьи должны рассматривать гражданские дела в месячный срок). По общему правилу, время, на которое откладывается судебное разбирательство, включается в общие сроки рассмотрения и разрешения гражданских дел. Законом создана парадоксальная ситуация: если судья суда общей юрисдикции отложит разбирательство дела для проведения медиации, то он автоматически нарушит сроки рассмотрения дел, что, учитывая современную судебную политику по соблюдению процессуальных сроков, является крайне негативным фактором в оценке качества работы судьи.

Этой проблемы удалось избежать в арбитражном процессе, поскольку согласно ч. 3 ст. 152 АПК РФ срок, на который судебное разбирательство было отложено по основаниям, предусмотренным АПК, не включается в общий срок рассмотрения дела, но учитывается при определении разумного срока судопроизводства. Представляется логичным унифицировать эти положения и ввести подобную норму в ГПК РФ.

Унификация сроков необходима и по той причине, что зачастую в рамках процедуры медиации рассматривается несколько требований сторон, часть из которых находится в производстве арбитражного суда, другая часть - в производстве суда общей юрисдикции.

При разработке единого Гражданского процессуального кодекса РФ целесообразнее предусмотреть проведение медиации как основание не для отложения, а для приостановления производства по делу, поскольку оно более соответствует назначению этой формы временной остановки судебного разбирательства.

4.2. В законе непоследовательно решен вопрос о значении соглашения сторон о применении процедуры медиации до обращения в суд. В соответствии с ч. 1 ст. 4 Закона о медиации в случае,если стороны заключили соглашение о применении процедуры медиации и в течение оговоренного для ее проведения срока обязались не обращаться в суд или третейский суд для разрешения спора, который возник или может возникнуть между сторонами, суд или третейский суд признает силу этого обязательства до тех пор, пока условия этого обязательства не будут выполнены, за исключением случая, если одной из сторон необходимо, по ее мнению, защитить свои права. Но в соответствии с частью 3 ст. 7 Закона о медиации наличие соглашения о применении процедуры медиации, равно как и наличие соглашения о проведении процедуры медиации и связанное с ним непосредственное проведение этой процедуры, не является препятствием для обращения в суд или третейский суд, если иное не предусмотрено федеральными законами.

Исходя из общих принципов медиации, нашедших свое отражение в Типовом законе ЮНСИТРАЛ «О международной коммерческой согласительной процедуре», международной практики, если стороны договорились в случае возникновения спора урегулировать его путем обращения к медиатору, то суды не возбуждают производство по делу, пока они не использовали этот порядок, или не обосновали какие причины вызвали обращение в суд, почему оспариваемое право нуждается в судебной защите. Действующее гражданское процессуальное законодательство предусматривает инструмент для реализации таких договоренностей. Так, в соответствии с пунктом 1 части 1 ст. 135 ГПК основанием для возвращения искового заявления является несоблюдение истцом досудебного порядка урегулирования спора, предусмотренного законом или договором или не предоставлено сведений о соблюдении этого порядка.

При наличии медиативной оговорки, соглашения о применении медиации следовало бы дать сторонам возможность исполнить свои договоренности по аналогии с соблюдением досудебного порядка, предусмотренного законом или договором.

4.3. В процессуальном законодательстве отсутствует специальный институт, позволяющий эффективно завершить судопроизводство при заключении медиативного соглашения. Существующие процессуальные институты (отказ истца от иска, признание иска ответчиком и мировое соглашение) не позволяют в полной мере реализовать медиативное соглашение, что препятствует развитию альтернативной процедуры разрешения споров. Так, медиативное соглашение нередко выходит за рамки находящегося в производстве суда спора. Соответственно представляется необходимым закрепление в процессуальном законодательстве нового распорядительного действия сторон - медиативного соглашения, утверждаемого судом, с наступлением процессуального последствия в виде прекращения производства по делу. Именно по такому пути пошел законодатель в европейских странах, предусмотрев в гражданских процессуальных кодексах наряду с мировым соглашением самостоятельное основание для прекращения производства по делу- заключение медиативного соглашения.

Поэтому следует в ГПК РФ, АПК РФ предусмотреть специальное основание для прекращения производства по делу - заключение сторонами медиативного соглашения.

4.4. Механизмом, способным сделать процедуру альтернативного разрешения споров более эффективной и широко распространенной, может стать законодательное закрепление права судьи по определенным категориям дел признать обязательным проведение процедуры медиации. Такое регулирование не может рассматриваться как снижающее гарантии права на судебную защиту, поскольку препятствий, ограничивающих доступ к правосудию, не создается, напротив, право на судебную защиту гарантируется в любом случае: если стороны не смогут прийти к соглашению - суд разрешит спор по существу, если же медиативное соглашение будет достигнуто - право на судебную защиту будет реализовано путем совершения соответствующих распорядительных действий.

Принимая во внимание, чтов некоторых субъектах Российской Федерации может отсутствовать необходимое количество медиаторов, в законе следует специально оговорить, что необходимым условием для принятия судьей соответствующего решения об обязательном проведении процедуры медиации должно стать нахождение в районе деятельности суда медиаторов, осуществляющих свою деятельность на профессиональной основе.

В качестве дополнительной гарантии права на судебную защиту предлагается закрепить разрешение судьей вопроса об обязательном проведении процедуры медиации в судебном заседании. В таком случае при наличии у сторон возражений против процедуры медиации у суда возникает корреспондирующая обязанность рассмотреть указанные возражения и ответить на них вынесением мотивированного судебного определения. Также гарантией права на судебную защиту должно стать право на обжалование определения об обязательном проведении процедуры медиации.

4.5. Поскольку урегулирование правового спора охватывает не только гражданский, арбитражныйпроцесс, но и исполнительное производство, следует законодательство об исполнительном производстве привести в соответствии с Законом о медиации.

Следует включить в постановление о возбуждении исполнительного производства разъяснение сторонам права на урегулирование разногласий путем применения процедуры медиации.

Участие представителя по исполнительному производству в медиации требует специального указания в доверенности.

При проведении процедуры медиации исполнительное производство должно приостанавливаться. Срок, на который исполнительное производство приостанавливается в связи с проведением процедуры медиации, не должен включаться в общий срок совершения исполнительных действий.

4.6. Следует предусмотреть в действующем законодательстве стимулы для участников гражданского процесса, исполнительного производства для урегулирования споров, разногласий путем применения процедуры медиации. Для этого следует использовать практику арбитражного процесса, положения которого предусматривают возврат сторонам государственной пошлины в случае, если они в судебном заседании заключили мировое соглашение. Целесообразно распространить эту практику и на случаи заключения мирового и медиативного соглашения в гражданском процессе, на случаи заключения медиативного соглашения в арбитражном процессе и на случаи частичного возврата исполнительского сбора в исполнительном производстве.

ФЕДЕРАЛЬНЫЙ ЗАКОН (проект)

О внесении изменений и дополнений в Гражданский процессуальный кодекс Российской Федерации, Арбитражный процессуальный кодекс Российской Федерации, Федеральный закон «Об исполнительном производстве, Налоговый кодекс Российской Федерациив связи с развитием примирительных процедур

Внести в Гражданский процессуальный кодекс Российской Федерации следующие изменения и дополнения:

1) статью 39 изложить в следующей редакции

Статья 39. Изменение иска, отказ от иска, признание иска, мировое или медиативное соглашение

1. Истец вправе изменить основание или предмет иска, увеличить или уменьшить размер исковых требований либо отказаться от иска, ответчик вправе признать иск, стороны могут окончить дело мировым соглашением. По результатам проведения процедуры медиации стороны могут заключить медиативное соглашение.

2. Суд не принимает отказ истца от иска, признание иска ответчиком и не утверждает мировое или медиативное соглашение сторон, если это противоречит закону или нарушает права и законные интересы других лиц. Не является основанием к отказу в утверждении медиативного соглашения урегулирование в нем вопросов о правах и обязанностях сторон, не являющихся предметом спора.

3. При изменении основания или предмета иска, увеличении размера исковых требований течение срока рассмотрения дела, предусмотренного настоящим Кодексом, начинается со дня совершения соответствующего процессуального действия.

2) в части 1 статьи 43 после слова «мирового» добавить «или медиативного».

3) в части 2 статьи 45 после слова «мирового» добавить «или медиативного».

4) в части 2 статьи 46 после слова «мирового» добавить «или медиативного».

5) в статье 54 после слова «мирового» добавить «или медиативного».

6) статью 99 дополнить частью 2 следующего содержания:

7) в абзацах 1 и 2 части 2 статьи 101 после слова «мирового» добавить «или медиативного».

8) в пункте 2 части 1 статьи 134 после слова «мирового» добавить «или медиативного».

9) в пункте 1 части 1 статьи 135 после слов «досудебный порядок урегулирования спора» добавить, «в том числе проведение процедуры медиации».

10) часть 1 статьи 150 дополнить пунктом 14 следующего содержания: «в случаях, предусмотренных статьей 1501 настоящего Кодекса, разрешает вопрос об обязательном проведении процедуры медиации».

12) дополнить статьей 1501 следующего содержания:

«Статья 1501. Обязательное проведение процедуры медиации

Определение об обязательном проведении процедуры урегулирования спора с участием посредника может быть вынесено по делам, возникающим из гражданских, трудовых (за исключением коллективных трудовых споров) и семейных правоотношений. Суд не может признать обязательным проведение процедуры медиации, если указанные споры затрагивают или могут затронуть права и законные интересы лиц, не привлеченных к участию в деле, охраняемую законом тайну или публичные интересы.

13) Статью 154 ГПК РФ дополнить частью 4 следующего содержания:

«Срок, на который отложено разбирательство дела в связи с проведением процедуры медиации, не входит в сроки рассмотрения и разрешения дел».

14) Статью 173 изложить в следующей редакции:

Статья 173. Отказ истца от иска, признание иска ответчиком и мировое или медиативное соглашение сторон

1. Заявление истца об отказе от иска, признание иска ответчиком и условия мирового и медиативного соглашения сторон заносятся в протокол судебного заседания и подписываются истцом, ответчиком или обеими сторонами. В случае, если отказ от иска, признание иска, мировое или медиативное соглашение сторон выражены в адресованных суду заявлениях в письменной форме, эти заявления приобщаются к делу, на что указывается в протоколе судебного заседания.

2. Суд разъясняет истцу, ответчику или сторонам последствия отказа от иска, признания иска или заключения мирового или медиативного соглашения сторон.

3. При отказе истца от иска и принятии его судом или утверждении мирового или медиативного соглашения сторон суд выносит определение, которым одновременно прекращается производство по делу. В определении суда должны быть указаны условия утверждаемого судом мирового или медиативного соглашения сторон. При признании ответчиком иска и принятии его судом принимается решение об удовлетворении заявленных истцом требований.

4. В случае непринятия судом отказа истца от иска, признания иска ответчиком или неутверждения мирового или медиативного соглашения сторон суд выносит об этом определение и продолжает рассмотрение дела по существу.

15) статью 216 дополнить абзацем 7 следующего содержания:

«заключения сторонами соглашения о проведении процедуры медиации или вынесения судом определения об обязательном проведении процедуры урегулирования спора с участием посредника (процедуры медиации)».

16) статью 217 дополнить абзацем 6 следующего содержания:

«абзацем 7 статьи 216 настоящего Кодекса, - до прекращения процедуры медиации».

17) в абзаце 3 статьи 220 после слова «мирового» добавить «или медиативного».

18) статью 220 дополнить абзацем 8 следующего содержания:

«стороны заключили медиативное соглашение и оно утверждено судом».

19) в статье 222 после слов «досудебный порядок урегулирования спора» добавить, «в том числе проведение процедуры медиации».

20) статью 326.1 изложить в следующей редакции:

Статья 326.1. Отказ истца от иска, признание иска ответчиком, мировое или медиативное соглашение сторон в суде апелляционной инстанции

1. Отказ истца от иска, признание иска ответчиком, мировое или медиативное соглашение сторон, совершенные после принятия апелляционных жалобы, представления, должны быть выражены в поданных суду апелляционной инстанции заявлениях в письменной форме. В случае, если отказ истца от иска, признание иска ответчиком, условия мирового или медиативного соглашения сторон были заявлены в судебном заседании, такие отказ, признание, условия заносятся в протокол судебного заседания и подписываются соответственно истцом, ответчиком, сторонами мирового или медиативного соглашения.

2. Порядок и последствия рассмотрения заявления об отказе истца от иска или заявления сторон о заключении мирового или медиативного соглашения определяются по правилам, установленным частями второй и третьей статьи 173 настоящего Кодекса. При принятии отказа истца от иска или при утверждении мирового или медиативного соглашения сторон суд апелляционной инстанции отменяет принятое решение суда и прекращает производство по делу. В случае признания ответчиком иска и принятия его судом апелляционной инстанции принимается решение об удовлетворении заявленных истцом требований.

Внести в Арбитражный процессуальный кодекс Российской Федерации следующие изменения и дополнения:

1) статью 49 изложить в следующей редакции

Статья 49. Изменение основания или предмета иска, изменение размера исковых требований, отказ от иска, признание иска, мировое или медиативное соглашение

1. Истец вправе при рассмотрении дела в арбитражном суде первой инстанции до принятия судебного акта, которым заканчивается рассмотрение дела по существу, изменить основание или предмет иска, увеличить или уменьшить размер исковых требований.

2. Истец вправе до принятия судебного акта, которым заканчивается рассмотрение дела по существу в арбитражном суде первой инстанции или в арбитражном суде апелляционной инстанции, отказаться от иска полностью или частично.

3. Ответчик вправе при рассмотрении дела в арбитражном суде любой инстанции признать иск полностью или частично.

4. Стороны могут закончить дело мировым или медиативнымсоглашением в порядке, предусмотренном главой 15 настоящего Кодекса.

5. Арбитражный суд не принимает отказ истца от иска, уменьшение им размера исковых требований, признание ответчиком иска, не утверждает мировое или медиативное соглашение сторон, если это противоречит закону или нарушает права других лиц. В этих случаях суд рассматривает дело по существу.

2) в части 2 статьи 51 после слова «мирового» добавить «или медиативного».

3) в статье 62 после слова «мирового» добавить «или медиативного».

4) дополнить статью111 частью четвертой следующего содержания:

«В случае, если спор возник вследствие нарушения лицом, участвующим в деле, установленного федеральным законом досудебного порядка проведения процедуры медиации или процедуры урегулирования спора с участием посредника, признанной обязательной судом, в том числе отказ от проведения процедуры медиации, уклонение от участия, затягивание процедуры медиации, приведшее к срыву медиации, суд относит на это лицо все судебные расходы независимо от результатов рассмотрения дела».

5) часть 1 статьи 135 дополнить пунктом 6 следующего содержания: «в случаях, предусмотренных статьей 1361 настоящего Кодекса, разрешает вопрос об обязательном проведении процедуры медиации».

7) дополнить статьей 1361 следующего содержания:

«Статья 1361. Обязательное проведение процедуры медиации

1. На стадии подготовки дела судья может признать обязательным проведение процедуры урегулирования спора с участием посредника (процедуры медиации) при условии нахождения в районе деятельности суда медиаторов, осуществляющих свою деятельность на профессиональной основе.

Определение об обязательном проведении процедуры урегулирования спора с участием посредника может быть вынесено спорам, возникающим в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности. Суд не может признать обязательным проведение процедуры медиации, если указанные споры затрагивают или могут затронуть права и законные интересы лиц, не привлеченных к участию в деле, охраняемую законом тайну или публичные интересы.

2. Вопрос об обязательном проведении процедуры урегулирования спора (процедуре медиации) может быть поставлен судом на обсуждение спорящих сторон в ходе предварительного судебного заседания.

При признании судьей обязательным проведение процедуры урегулирования спора с участием посредника (процедуры медиации) выносится определение, с указанием мотивов, по которым возражения сторон о проведении процедуры медиации отклонены.

3. Определение об обязательном проведении процедуры урегулирования спора с участием посредника (процедуры медиации) может быть обжаловано.

8) статью 139 изложить в новой редакции:

Статья 139. Заключение мирового или медиативного соглашения

1. Мировое или медиативное соглашение может быть заключено сторонами на любой стадии арбитражного процесса и при исполнении судебного акта.

2. Мировое или медиативное соглашение может быть заключено по любому делу, если иное не предусмотрено настоящим Кодексом и иным федеральным законом.

3. Мировое или медиативное соглашение не может нарушать права и законные интересы других лиц и противоречить закону.

4. Мировое или медиативное соглашение утверждается арбитражным судом.

9) Статью 140 изложить в новой редакции:

Статья 140. Форма и содержание мирового, медиативного соглашения

1. Мировое или медиативное соглашение заключается в письменной форме и подписывается сторонами или их представителями при наличии у них полномочий на заключение мирового соглашения, специально предусмотренных в доверенности или ином документе, подтверждающих полномочия представителя.

2. Мировое или медиативное соглашение должно содержать согласованные сторонами сведения об условиях, о размере и о сроках исполнения обязательств друг перед другом или одной стороной перед другой.

В мировом или медиативное соглашении могут содержаться условия об отсрочке или о рассрочке исполнения обязательств ответчиком, об уступке прав требования, о полном или частичном прощении либо признании долга, о распределении судебных расходов и иные условия, не противоречащие федеральному закону.

3. Если в мировом или медиативное соглашении отсутствует условие о распределении судебных расходов, арбитражный суд разрешает этот вопрос при утверждении мирового соглашения в общем порядке, установленном настоящим Кодексом.

4. Мировое или медиативное соглашение составляется и подписывается в количестве экземпляров, превышающем на один экземпляр количество лиц, заключивших мировое или медиативное соглашение; один из этих экземпляров приобщается арбитражным судом, утвердившим мировое или медиативное соглашение, к материалам дела.

10) Статью 141 изложить в новой редакции:

Статья 141. Утверждение арбитражным судом мирового, медиативного соглашения

1. Мировое или медиативное соглашение утверждается арбитражным судом, в производстве которого находится дело. В случае, если мировое или медиативное соглашение заключено в процессе исполнения судебного акта, оно представляется на утверждение арбитражного суда первой инстанции по месту исполнения судебного акта или в арбитражный суд, принявший указанный судебный акт.

2. Вопрос об утверждении мирового или медиативного соглашения рассматривается арбитражным судом в судебном заседании. Лица, участвующие в деле, извещаются о времени и месте судебного заседания.

3. В случае неявки в судебное заседание лиц, заключивших мировое или медиативное соглашение и извещенных надлежащим образом о времени и месте судебного заседания, вопрос об утверждении мирового или медиативного соглашения не рассматривается арбитражным судом, если от этих лиц не поступило заявление о рассмотрении данного вопроса в их отсутствие.

4. Вопрос об утверждении мирового или медиативного соглашения, заключаемого в процессе исполнения судебного акта, рассматривается арбитражным судом в срок, не превышающий месяца со дня поступления в суд заявления о его утверждении.

5. По результатам рассмотрения вопроса об утверждении мирового или медиативного соглашения арбитражный суд выносит определение.

6. Арбитражный суд не утверждает мировое или медиативное соглашение, если оно противоречит закону или нарушает права и законные интересы других лиц.

7. В определении арбитражного суда указывается на:

1) утверждение мирового или медиативного соглашения или отказ в утверждении мирового или медиативного соглашения;

2) условия мирового или медиативного соглашения;

3) возвращение истцу из федерального бюджета половины уплаченной им государственной пошлины, за исключением случаев, если мировое или медиативное соглашение заключено в процессе исполнения судебного акта арбитражного суда;

4) распределение судебных расходов.

В определении об утверждении мирового или медиативного соглашения, заключенного в процессе исполнения судебного акта арбитражного суда, должно быть также указано, что этот судебный акт не подлежит исполнению.

8. Определение об утверждении мирового или медиативного соглашения подлежит немедленному исполнению и может быть обжаловано в арбитражный суд кассационной инстанции в течение месяца со дня вынесения определения.

9. Об отказе в утверждении мирового или медиативного соглашения арбитражный суд выносит определение, которое может быть обжаловано.

11) статью 144 дополнить пунктом 6 следующего содержания:

« 6) заключения сторонами соглашения о проведении процедуры медиации или вынесения судом определения об обязательном проведении процедуры урегулирования спора с участием посредника (процедуры медиации)».

12) статью 145 дополнить пунктом 5 следующего содержания:

«5) в случае, предусмотренном пунктом 6 статьи 144 настоящего Кодекса, - до прекращения процедуры медиации».

Статья 3. Внести в Федеральный закон «Об исполнительном производстве» следующие изменения и дополнения:

1) часть первую статью 40 дополнить пунктом 8 следующего содержания:

«8) заключения сторонами исполнительного производства соглашения о проведении процедуры медиации»

2) статье 57 после слова «мирового» добавить «или медиативного»

3) пункт 1 части 1 статьи 64 изложить в новой редакции:

«1) вызывать стороны исполнительного производства (их представителей), иных лиц в случаях, предусмотренных законодательством Российской Федерации, в том числе для разъяснения права на урегулирование разногласий путем применения процедуры медиации»;

4) статью 112 дополнить частью 10.1 следующего содержания:

«10.1. Исполнительский сбор подлежит возврату в размере 50 процентов в случае прекращения исполнительного производства в связи с утверждением мирового или медиативного соглашения».

Статья 4. Внести изменения в Налоговый кодекс Российской Федерации

1) абзац второй пункта 3 части первой статьи 333.40 Налогового кодекса изложить в следующей редакции:

«При заключении мирового или медиативного соглашения до принятия решения Верховным Судом Российской Федерации, арбитражными судами, судами общей юрисдикции возврату истцу подлежит 50 процентов суммы уплаченной им государственной пошлины. Данное положение не применяется в случае, если мировое соглашение заключено в процессе исполнения судебного акта».

5. Включение медиативных навыков в профессиональные компетентности государственных и муниципальных служащих.

5.1. На начальном этапе формирования практики медиации очень важным является вопрос: кто станет основным субъектом доведения информации о медиации для участников правового спора? Безусловно, таким субъектом должен стать тот, кто пользуется авторитетом, доверием у участников гражданского оборота, к чьему совету, мнению они могут прислушаться. Исходя из этого основания во многих зарубежных странах (Германия, Англия, Финляндия, Австрия, Нидерланды и др.) такую роль на себя взяли судьи.

Применительно к российским реалиям юридической жизни активное включение именно судейского сообщества в информационную работу по популяризации медиации среди участников правовых споров, сможет стать мощным толчком к развитию практики медиации. Опросы участников процедуры медиации свидетельствуют, что именно разъяснение судьей права на урегулирование спора в рамках медиацию повлияло на их решение выбрать эту процедуру. В настоящее время большая доля дел, составляющих практику медиации, представляет споры, находящиеся в производстве судов общей юрисдикции, арбитражных судов. Практика досудебного урегулирования споров незначительна.

Анализ показывает, что наиболее эффективны следующие формы доведения информации о медиации до участников гражданского судопроизводства: а) разъяснение судей о праве на урегулирование спора с участием посредника, б) консультирование граждан медиаторами, в) оформление информационных стендов, трансляция видеороликов в здании судов, распространение буклетов, содержащих общие сведения о медиации.

Разъяснение судьей права на урегулирование спора с участием посредника (медиатора) является наиболее эффективным способом информирования граждан, поскольку судья имеет непосредственный контакт со всеми участниками судопроизводства, пользуется авторитетом и доверием. Эффективность данного разъяснения зависит от следующих факторов.

Во-первых, подобный подход требует наличия у судей понимания сути процедуры медиации, ее возможностей и ограничений.

Во-вторых, необходима специальная методика разъяснения права, чтобы у сторон не возникало сомнений в беспристрастности судьи либо наличии у него какой-либо заинтересованности в исходе дела.

В-третьих, судья должен понимать в каких случаях возможно проведение медиации, в каких случаях - медиация невозможна или нецелесообразна, то есть должен иметь навыки определения медиабельности правового спора.

В-четвертых, необходимо найти оптимальную форму передачи дела на медиацию, учитывающей требования гражданского процессуального законодательства.

Формирование практических навыков судьи по разъяснению права на медиацию осуществляется в рамках обучения судей по специально разработанной Центром медиации УрГЮУ программе «Техники медиации в судебной деятельности». В рамках этой программы судьи изучают правовыеособенности медиации как альтернативного способа урегулирования правовых споров, методику разъяснения судьями участникам гражданского процесса права на урегулирование спора с участием медиатора, процессуальные механизмы передачи спора на медиацию при подготовке гражданского дела к судебному заседанию, при рассмотрении дела по существу; прорабатывают в тренинговом формате технологию разъяснения права на медиацию, определение медиабельности правового спора.

Результатом обучения судей по данной программе стало то, что именно рекомендация судьи стала основным фактором, который повлиял на решение сторон об обращении к медиатору . Как показали социологические опросы, стороны приняли решение пойти на информационную встречу с медиатором только потому, что об этом рассказал судья. Если бы они услышали информацию от других лиц (СМИ, представитель), то они, скорее всего, не приняли бы положительного решения.

Авторская программа «Техники медиации в судебной деятельности» разработана и реализуется специалистами Центра медиации УрГЮУ. Проблема в том, что судьи, желающие пройти обучение, не имеют возможности в виду ограничения финансирования повышения квалификации только в Российском университете правосудия. По мнению судейского сообщества решить этот организационный вопрос возможно путем включения программы «Техники медиации в судебной деятельности»в число курсов повышения квалификации для судей с финансированием из средств Судебного Департамента при Верховном Суде Российской Федерации .

Кроме того, данная программа позволяет судьям приобрести практические навыки содействия сторонам процесса в окончании судебного процесса путем примирения.Действующее гражданское процессуальное, арбитражное процессуальное законодательство возлагает на судей задачу содействия примирению сторон, в то же время никаких специальных средств законодатель для судей не предлагает. Как показали результаты у судей, прошедших обучение по этой программе, (Свердловская, Липецкая область, Республика Татарстан, Ивановская область, Пермский край), уменьшаются трудозатраты за счет увеличения роста числа дел, оканчиваемых без вынесения судебного решения . Есть примеры, когда судьи, специализирующиеся на рассмотрении споров о детях, за три года не вынесли ни одного решения, окончив дела примирением сторон (практика Липецкой, Свердловской областей) .

Освоение техник медиации судьями позволяет им активно заниматься информационно-разъяснительной работой в регионах, так и в рамках конкретных гражданских дел, в том числе содействовать примирению сторонв самом гражданском, арбитражном процессе. Пройдя специальную подготовку, судьи квалифицированно разъясняют участникам процесса их право на медиацию, проводят круглые столы, семинары по привлечению юридического сообщества к популяризации медиации, что вызывает заинтересованность у участников правовых споров к этой процедуре.

Таким образом, для интеграции медиации в российскую правовую культуру на первых этапах необходимо активное включение судейского сообщества с целью формирования у участников гражданских дел положительного опыта урегулирования спора вне рамок суда. Такой подход сможет решить поставленную задачу в будущем снижения судебной нагрузки.

5.2. Разработанная для судей программа «Техники медиации в судебной деятельности», прошедшая неоднократную апробацию на практике и показавшая свою эффективность может стать основой для разработки программ повышения квалификации для государственныхи муниципальных служащих. В частности, такие потребности есть у судебных приставов-исполнителей, Уполномоченных по защите прав предпринимателей в субъектах РФ. В реализации таких программ возникают проблемы финансирования.

6. Применение медиации в уголовном процессе, в том числе по уголовным делам с участием несовершеннолетних.

При Совете судей Российской Федерации создана рабочей группа по разработке предложений по изменению и дополнению действующего законодательства в целях развития медиации по уголовным делам, а также в целях развития восстановительного правосудия в отношении несовершеннолетних, в том числе не достигших возраста уголовной ответственности. Председатель рабочей группы- председатель Липецкого областного суда Иван Иванович Марков. Специалистами этой группы разработаны следующие предложения, заслуживающие одобрения.

Предложения по изменению Уголовно-процессуального законодательства Российской Федерации:

1. Дополнить статью 5 Уголовно-процессуального кодекса Российской Федерации:

Пунктом 14.2) «Медиатор - независимое физическое лицо, привлекаемое сторонами, либо по инициативе следователя, дознавателя, прокурора, суда, либо органа, исполняющего наказание, в качестве посредника в примирении сторон, урегулировании спора»;

Пунктом 14.3) «Медиативное соглашение - соглашение, достигнутое сторонами в результате применения процедуры медиации, заключенное в письменной форме»;

Пунктом 291) «Примирительный договор - соглашение между обвиняемым и потерпевшим о примирении и заглаживании вреда, причиненного преступлением»;

Пунктом 31.1) «Процедура медиации - способ урегулирования конфликта при содействии медиатора на основе добровольного согласия сторон в целях достижения ими взаимоприемлемого решения»;

2. Статью 14 Уголовно-процессуального кодекса Российской Федерации «Презумпция невиновности» дополнить частью 5: «Согласие подозреваемого или обвиняемого участвовать в процедуре медиации, а также совершение им действий, направленных на заглаживание причиненного вреда, не свидетельствуют о признании им своей вины и не является доказательством его виновности в совершении преступления».

3. В статье 25 Уголовно-процессуального кодекса Российской Федерации «Прекращение уголовного дела в связи с примирением сторон» слова «если это лицо примирилось с потерпевшим и загладило причиненный ему вред» дополнить словами: «а также при заключении медиативного соглашения в порядке, предусмотренном частью 10 статьи 420.1 настоящего Кодекса».

4. Дополнить часть 3 статьи 56 Уголовно-процессуального кодекса Российской Федерации пунктом 4.1 следующего содержания:

1) «Медиатор - об обстоятельствах, ставших ему известными в связи с подготовкой и проведением процедуры медиации, за исключением сведений о совершенных или готовящихся преступлениях».

5. Дополнить главу 8 Уголовно-процессуального кодекса Российской Федерации «Иные участники уголовного судопроизводства» статьей 60.1 следующего содержания:

«Медиатор - независимое физическое лицо, действующее в целях урегулирования уголовно-правового спора.

Правовой статус медиатора определяется Федеральным законом от 27 июля 2010 г. № 193 «Об альтернативной процедуре урегулирования споров с участием посредника (процедуре медиации)».

Медиатор участвует в уголовном деле на досудебных стадиях уголовного процесса, на судебных стадиях до удаления суда в совещательную комнату, а также на стадиях исполнения судебного решения.

Медиатор вправе знакомиться с материалами уголовного дела, за исключением материалов, содержащих сведения, составляющие государственную тайну, в течение всей процедуры медиации может встречаться и поддерживать связь как со всеми сторонами вместе, так и с каждой из них в отдельности, предоставлять им помощь при составлении медиативного соглашения.

Медиатор вправе отказаться от проведения процедуры медиации в случаях, если:

1. стороны (одна из сторон) препятствуют проведению медиации;

2. в ходе проведения медиации медиатор, основываясь на своих профессиональных знаниях и опыте, придёт к выводу о невозможности разрешения уголовно-правового спора путем проведения процедуры медиации;

3. в ходе проведения процедуры медиации возникли (стали известны) обстоятельства, исключающие участие медиатора либо могущие повлиять на его независимость и беспристрастность.

Медиатор не вправе разглашать данные предварительного расследования, ставшие ему известными при проведении процедуры медиации, если он был предупрежден в порядке, предусмотренном статьей 161 УПК РФ».

6. Дополнить главу 9 Уголовно-процессуального кодекса Российской Федерации «Обстоятельства, исключающие участие в уголовном судопроизводстве» статьей 72.1 следующего содержания:

72.1 «Обстоятельства, исключающие участие медиатора в проведении процедуры медиации».

Лицо, осуществляющее деятельность медиатора, не вправе участвовать в производстве по уголовному делу, если он:

ранее участвовал в производстве по данному уголовному делу в качестве судьи, прокурора, следователя, дознавателя, секретаря судебного заседания, свидетеля, эксперта, специалиста, переводчика или понятого;

2.если при проведении процедуры медиации он лично (прямо или косвенно) заинтересован в ее результате;

3. является близким родственником или родственником судьи, прокурора, следователя, дознавателя, секретаря судебного заседания, принимавшего (принимающего) участие в производстве по данному уголовному делу, подозреваемого (обвиняемого), потерпевшего либо их представителей».

7. Часть первую статьи 208 Уголовно-процессуального кодекса Российской Федерации дополнить пунктом 5 следующего содержания:

«5) подозреваемый (обвиняемый) и потерпевший дали согласие на проведение примирительной процедуры».

8. Статью 208 Уголовно-процессуального кодекса Российской Федерации «Основания, порядок и сроки приостановления предварительного следствия» дополнить частью 11: «Предварительное следствие может быть приостановлено по основанию, предусмотренному частью 7 статьи 420.1 настоящего Кодекса».

9. Дополнить часть 1 статьи 211 Уголовно-процессуального кодекса Российской Федерации пунктом 4 следующего содержания:

«4) невозможность разрешения уголовно-правового спора путем проведения процедуры медиации либо исполнение примирительного соглашения».

10. Дополнить часть 1 статьи 238 Уголовно-процессуального кодекса Российской Федерации пунктом 5 следующего содержания:

«5) обвиняемый и потерпевший дали согласие на проведении примирительной процедуры».

11. Статью 238 Уголовно-процессуального кодекса Российской Федерации «Приостановление производства по уголовному делу» дополнить частью 1.1.: «Производство по уголовному делу может быть приостановлено по основанию, предусмотренному частью 7 статьи 420.1 настоящего Кодекса».

12. Статью 253 Уголовно-процессуального кодекса Российской Федерации «Отложение и приостановление судебного разбирательства» дополнить частью 3.1: «Производство по уголовному делу может быть приостановлено по основанию, предусмотренному частью 7 статьи 420.1 настоящего Кодекса».

13. Главу 50 Уголовно-процессуального кодекса Российской Федерации «Производство по уголовным делам в отношении несовершеннолетних» дополнить

статьей 420.1. Медиация

При производстве предварительного расследования и судебного разбирательства по уголовному делу о преступлении, совершенном несовершеннолетним, суд, следователь, дознаватель вправе по ходатайству стороны или по собственной инициативе привлечь медиатора для проведения процедуры медиации.

Медиатору сообщаются сведения об обвиняемом, подозреваемом и потерпевшем, а также предъявляются для ознакомления материалы уголовного дела в необходимом для участия в примирении сторон объеме.

Если обвиняемый или подозреваемый содержится под стражей, помещен в медицинский стационар для производства судебно-медицинской экспертизы, суд, следователь, дознаватель обеспечивает медиатору возможность свидания с обвиняемым или подозреваемым.

Медиатор, сохраняя независимость, не выступает на стороне обвинения или стороне защиты. Он содействует обвиняемому, подозреваемому и потерпевшему в примирении и выработке его условий. При этом медиатор не может советовать сторонам принять то или иное решение по существу конфликта.

Медиатор обеспечивает конфиденциальность переговоров сторон и не вправе разглашать сведения об обвиняемом, подозреваемом, потерпевшем, а также информации, относящейся к указанной процедуре, за исключением случаев, предусмотренных федеральными законами.

Медиатор сообщает следователю, дознавателю, суду о результатах своей деятельности в установленные сроки.

Следователь, дознаватель, суд при наличии ходатайства обвиняемого, подозреваемого и потерпевшего о приостановлении производства по делу для проведения медиации или выполнения условий медиативного соглашения вправе вынести соответствующее постановление о приостановлении судебного разбирательства или предварительного расследования. При этом в постановлении указывается срок приостановления производства по уголовному делу, который не может превышать 30 суток.

Не допускается приостановление производства по уголовному делу для проведения медиации, если обвиняемый или подозреваемый содержится под стражей.

Следователь с согласия руководителя следственного органа или дознаватель с согласия прокурора, а также суд вправе прекратить уголовное дело в отношении несовершеннолетнего лица, впервые совершившего преступление небольшой или средней тяжести, при заключении медиативного соглашения в связи с примирением сторон на основании статьи 25 настоящего Кодекса.

Результаты проведенной процедуры медиации учитываются следователем, дознавателем, судом при решении вопроса о применении к несовершеннолетнему подозреваемому или обвиняемому меры пресечения и других мер процессуального принуждения, а также при уголовном преследовании несовершеннолетнего подозреваемого, обвиняемого и разрешении уголовного дела по существу.

Альтернативный вариант дополнения главы 50 Уголовно-процессуального кодекса Российской Федерации нормой о проведении процедуры медиации:

Дополнить главу 50 Уголовно-процессуального кодекса Российской Федерации статьей 4241«Проведение процедуры посредничества по уголовным делам в отношении несовершеннолетних».

1. С целью достижения примирения сторон, возмещения вреда, причиненного потерпевшему, и реабилитации обвиняемого, подсудимого по уголовному делу в отношении несовершеннолетнего по решению суда, следователя или прокурора может быть осуществлена процедура примирения с участием посредника.

Ходатайство о проведении процедуры посредничества вправе заявить потерпевший, обвиняемый, подсудимый и их законные представители. Посредничество в уголовных делах должно проводиться только в том случае, если все стороны добровольно пришли к согласию о проведении процедуры медиации. Стороны имеют право отказаться от данной процедуры на любом этапе проведения посредничества.

Любого рода обсуждения в ходе встречи носят конфиденциальный характер.

Участие во встрече не является фактом признания вины в последующих судебных разбирательствах.

Следователь, дознаватель, прокурор, суд должны проинформировать потерпевшего, обвиняемого, подсудимого и их законных представителей об их правах, о характере процедуры посредничества и возможных правовых последствиях принятых ими решений.

Следователь, дознаватель, прокурор, суд вправе принять решение о проведении процедуры посредничества, если удостоверится, что:

а) потерпевший, обвиняемый, подсудимый, их законные представители осознают характер и последствия процедуры посредничества и ее результатов;

б) согласие было заявлено добровольно и после проведения консультации с адвокатом (с представителем потерпевшего, либо защитником обвиняемого, подсудимого);

Потерпевший и обвиняемый (подсудимый) имеют право на юридическую помощь адвоката перед началом, во время и по окончании процедуры посредничества. В процедуре посредничества имеют право участвовать законные представители несовершеннолетнего обвиняемого (подсудимого) и потерпевшего.

На время проведения процедуры посредничества производство по делу приостанавливается. Сроки проведения процедуры посредничества устанавливаются следователем, дознавателем, прокурором, судом по предварительному согласованию с посредником. Сроки проведения процедуры посредничества не могут превышать одного месяца.

9. Условия примирения определяются потерпевшим и обвиняемым и закрепляются в примирительном договоре.

Посредник доводит до следователя, дознавателя, прокурора, суда информацию о результатах встречи сторон в докладе, к которому прилагается изложенный в письменной форме примирительный договор. В докладе не раскрывается содержание процесса посредничества и не дается оценка поведения сторон в ходе встречи.

10.В случае, если соглашение между сторонами в ходе встречи подписано не было или если условия не выполняются, производство по делу возобновляется и дальнейшее производство осуществляется в порядке, установленном настоящим Кодексом».

14. Статью 421 Уголовно-процессуального кодекса Российской Федерации «Обстоятельства, подлежащие установлению» дополнить пунктом 4) наличие возможности для проведения медиативных процедур.

15. Статью 426 Уголовно-процессуального кодекса Российской Федерации «Участие законного представителя несовершеннолетнего подозреваемого, обвиняемого в ходе досудебного производства по уголовному делу» дополнить пунктом 5.1) заявлять ходатайства о проведении процедуры медиации.

16. Статью 427 Уголовно-процессуального кодекса Российской Федерации «Прекращение уголовного преследования с применением принудительной меры воспитательного воздействия» дополнить пунктом 6.1.: «До вынесения постановления о прекращении уголовного преследования и возбуждении перед судом ходатайства о применении к несовершеннолетнему обвиняемому принудительной меры воспитательного воздействия следователь, а также дознаватель обязаны разъяснить несовершеннолетнему право ходатайствовать о применении процедуры медиации».

17. Статью 428 Уголовно-процессуального кодекса Российской Федерации «Участие законного представителя несовершеннолетнего подсудимого в судебном заседании» дополнить пунктом 1.1: «Заявлять ходатайства о проведении процедуры медиации».

Предложения по изменению уголовного закона:

1. Дополнить статью 76 Уголовного кодекса Российской Федерации частью 2 в следующей редакции: «По уголовному делу несовершеннолетнего, а равно лиц, указанных в статье 96 УК РФ, процедура примирения осуществляется с участием специалиста-медиатора».

2. Дополнить ч.2 ст. 90 Уголовного кодекса Российской Федерации пунктом «д»: «исполнение медиативного соглашения, участие в восстановительных программах».

3. Дополнить ст. 91 Уголовного кодекса Российской Федерации частью 5: «Исполнение медиативного соглашения предусматривает выполнение несовершеннолетним условий медиативного соглашения в предусмотренные соглашением сроки».

Дополнить Федеральный закон от 24.06.1999 года №120-ФЗ «Об основах системы профилактики безнадзорности и правонарушений несовершеннолетних» положениями овозможности проведения процедуры медиации в рамках индивидуально-профилактической работы с несовершеннолетними, совершившими преступления и административные правонарушения, а также совершившими общественно опасные деяния и (или) административные правонарушения до достижения возраста, с которого наступает уголовная и административная ответственность в Российской Федерации.

Регламентироватьпорядокнаправленияна проведение примирительных процедур несовершеннолетнего, совершившего общественно опасное деяние, но не достигшего возраста, с которого наступает уголовная ответственность в Российской Федерации.

Доктор юридических наук,

профессор кафедры гражданского процесса

Уральского государственного

юридического университета,

Директор Центра медиации

Уральского государственного

юридического университетаС.К. Загайнова

Footnote"> "Arial Unicode MS";mso-bidi-font-family:"Arial Unicode MS";color:black;
mso-fareast-language:RU;mso-bidi-language:AR-SA"> «Справка Верховного Суда РФ о практике применения Федерального закона "Об альтернативной процедуре урегулирования споров с участием посредника (процедуре медиации)», утверждена Президиумом Верховного Суда РФ 06 июня 2012 года // БВС РФ, 2012, № 9.

Footnote"> "Arial Unicode MS";mso-bidi-font-family:"Arial Unicode MS";color:black;
mso-fareast-language:RU;mso-bidi-language:AR-SA"> "Справка о практике применения судами Федерального закона от 27 июля 2010 г. N 193-ФЗ "Об альтернативной процедуре урегулирования споров с участием посредника (процедуре медиации)" за период с 2013 по 2014 год", утверждена Президиумом Верховного Суда РФ 01 апреля 2015 года // Солидарность, N 15, 15 - 22.04.2015

Footnote"> "Arial Unicode MS";mso-bidi-font-family:"Arial Unicode MS";color:black;
mso-fareast-language:RU;mso-bidi-language:AR-SA"> Подробнее об этом см: Головина С.Ю. Проблемы применения медиации при разрешении трудовых споров // Российский юридический журнал. 2013. N 6. С. 119 - 126.

Footnote"> "Arial Unicode MS";mso-bidi-font-family:"Arial Unicode MS";color:black;
mso-fareast-language:RU;mso-bidi-language:AR-SA"> Подробнее об этом см.: Ярков В.В. Современный нотариат России: выбор вектора развития // Судья. 2014. N 7. С. 8 - 18; Медиация в практике нотариуса / отв. ред. С.К. Загайнова, Н.Н. Тарасов, В.В. Ярков. - М., Инфотропик Медиа, 2012; Загайнова С.К. Основания и направления внедрения в практику российского нотариата примирительных процедур (медиации) // Судья. 2014. N 7. С. 26 - 30.

Footnote"> "Arial Unicode MS";mso-bidi-font-family:"Arial Unicode MS";color:black;
mso-fareast-language:RU;mso-bidi-language:AR-SA"> Подробнее об этом: Шереметова Г.С. Медиация как вид бесплатной юридической помощи // Арбитражный и гражданский процесс. 2014. N 1. С. 3 - 7.

Footnote"> "Times New Roman";color:black;mso-fareast-language:RU;mso-bidi-language:AR-SA"> О значении обучения судей основам медиации и технологии разъяснения права на медиацию см.: Цветкова С.А. (председатель Арбитражного суда Свердловской области) Организация работы по внедрению примирительных процедур в Арбитражном суде Свердловской области / Сборник материалов III международной научно-практической конференции «Практика медиации в России: проблемы, трудности, решения», Липецк, 14-15 ноября, 2014. Липецк, 2015. С. 96-99;Бенсман И.Л. (председатель Советского районного суда г. Липецка) Освоение приемов медиации федеральными судьями (на примере Советского районного суда г. Липецка) / Сборник материалов III международной научно-практической конференции «Практика медиации в России: проблемы, трудности, решения», Липецк, 14-15 ноября, 2014. Липецк, 2015. С. 73- 79; Гольтяева Р.В. (председатель Елецкого городского суда Липецкой области) Практический опыт внедрения и применения медиативных процедур при рассмотрении гражданских дел с учетом специфики деятельности районного суда/ Сборник материалов III международной научно-практической конференции «Практика медиации в России: проблемы, трудности, решения», Липецк, 14-15 ноября, 2014. Липецк, 2015. С. 79-92; Петрова Н.А. (заместитель председателя Верх-Исетского районного суда г. Екатеринбурга) О технологии направления участников гражданского процесса на медиацию / Сборник материалов III международной научно-практической конференции «Практика медиации в России: проблемы, трудности, решения», Липецк, 14-15 ноября, 2014. Липецк, 2015. С. 111- 116; Толкачева О.А. (судья Синарского районного суда г. Каменск-Уральского свердловской области) Об опыте развития медиации по гражданским делам в г. Каменск-Уральском свердловской области / Сборник материалов III международной научно-практической конференции «Практика медиации в России: проблемы, трудности, решения», Липецк, 14-15 ноября, 2014. Липецк, 2015. С. 116-120;Хуторная А.А. (мировой судья судебного участка № 9 Октябрьского округа г. Липецка) О практике применения медиации в деятельности мирового судьи/ Сборник материалов III международной научно-практической конференции «Практика медиации в России: проблемы, трудности, решения», Липецк, 14-15 ноября, 2014. Липецк, 2015. С. 92-96 и др.

Footnote"> "Times New Roman";color:black;mso-fareast-language:RU;mso-bidi-language:AR-SA"> Резолюция III международной научно-практической конференции «Практика медиации в России: проблемы, трудности, решения» / Сборник материалов III международной научно-практической конференции «Практика медиации в России: проблемы, трудности, решения», Липецк, 14-15 ноября, 2014. Липецк, 2015, с. 134.

Footnote"> "Times New Roman";color:black;mso-fareast-language:RU;mso-bidi-language:AR-SA"> См., напр.: Соловьева И.Ю. (председатель Большесосновского районного суда Пермского края) Применение медиативных технологий судьей при отправлении правосудия / Сборник материалов III международной научно-практической конференции «Практика медиации в России: проблемы, трудности, решения», Липецк, 14-15 ноября, 2014. Липецк, 2015. С. 103-108.

Footnote"> "Times New Roman";color:black;mso-fareast-language:RU;mso-bidi-language:AR-SA"> См., напр.: Москалева И.В. (судья Правобережного районного суда г. Липецка) Применение законодательства о медиации при рассмотрении дел по спорам о детях / Сборник материалов III международной научно-практической конференции «Практика медиации в России: проблемы, трудности, решения», Липецк, 14-15 ноября, 2014. Липецк, 2015. С. 88-92.