Взаимосвязь правового государства и гражданского общества публикации. Соотношение правового государства и гражданского общества. Места, где можно ознакомиться с рассматриваемыми понятиями
Глава I. Обзор литературы
1.1. Частота переломов шейки бедренной кости.
1.2. Факторы риска переломов шейки бедра.
1.3. Классификация переломов шейки бедренной кости.
1.4. Особенности хирургической тактики лечения у больных с переломами шейки бедра.
1.5. Значение ультразвукового сканирования в остром периоде после эндопротезирования тазобедренного сустава.
Глава И. Материал и методы исследования
2.1. Характеристика клинического материала.
2.2. Методы исследования:.
2.2.1. Функциональное исследование.
2.2.2. Ультразвуковые методы.
2.2.3. Ультразвуковое исследования сосудов.
2.2.4. Рентгенологические признаки стабильности головки бедренной кости в вертлужной впадине.
Глава III. Оперативное и восстановительное лечение
3.1. Особенности предоперационного обследования и подготовки, больных пожилого и старческого возраста к оперативному вмешательству.
3.2. Предоперационное планирование.
3.3. Технические особенности тотального эндопротезирования тазобедренного сустава.
3.4. Гидроксиаппатит с костной аутопластикой как вариант стабилизации компонентов эндопротеза тазобедренного сустава.
3.5. Послеоперационное ведение больных после эндопротезирования тазобедренного сустава.
Глава IV. Анализ полученных результатов
4.1 Результаты обследования по схеме Harris.
4.2. Анализ ошибок и осложнений после эндопротезирования тазобедренного сустава.
4.3. Венозные тромбоэмболические осложнения у пациентов, перенесших эндопротезирование тазобедренного сустава.
Введение диссертации (часть автореферата) на тему "Переломы шейки бедра: эндопротезирование в остром периоде"
Переломы шейки бедренной кости в литературе описываются как настоящая эпидемия: в 1990 г. во всем мире зарегистрировано около 1,3 млн. таких переломов, а к 2050 г. ожидается рост этого показателя до 4,5 млн. .
По данным ВОЗ, летальность среди пациентов пожилого и старческого возраста с переломом проксимального отдела бедра достигает 12 - 15%. При консервативном лечении переломов данной локализации, т.е. при длительном постельным режимом, летальность достигает 25 - 40% .
По данным Британского национального общества по остеопорозу , смертность от переломов на фоне остеопороза у женщин выше, чем от рака шейки матки, тела матки и молочной железы, вместе взятых.
К. Коуа1 и Д. 2искегшап отмечают, что среди пожилых людей с переломами шейки бедра смертность в течение 1 го года колеблется от 14 до 36%. Кроме того в 20 - 50% случаев пациенты с переломами шейки бедренной кости становятся инвалидами. Все это свидетельствует об огромной социальной значимости данной проблемы.
В России частота переломов проксимального отдела бедренной кости (по данным ретроспективного исследование среди населения 12 городов в возрасте 50 лет и старше) составило в среднем 105,9 на 100 тыс. населения в возрасте 50 лет и старше, причем для женщин этот показатель был. почти вдвое выше, чем для мужчин .
В 97% случаев перелом шейки бедра происходит у пожилых людей при минимальной травме. Это связано с остеопорозом, уменьшением физической активности, ослаблением зрения, неврологическими заболеваниями, нарушениями вестибулярного аппарата, изменением рефлексов, атрофией мышц. Средний возраст пациентов с переломами шейки бедра - 69 лет.
По наблюдениям отечественных авторов, отчетливо прослеживается зависимость выживаемости травмированных пациентов от метода лечения: отмечается что, летальность значительно снижается при раннем оперативном лечении .
Вот почему во всем мире отмечено стремление к активной хирургической тактике при рассматриваемых повреждениях .
Единая тактика, касающаяся лечения переломов шейки бедра отсутствует. Ряд авторов сообщают о хороших результатах лечения методом внутренней фиксации , в то время как в других исследованиях отмечаются хорошие результаты гемиартропластики, особенно если речь идет о частоте ревизионных операций в случае, когда гемиартропластика является операцией выбора. Одни авторы отмечают, что результаты биполярного эндопротезирования лучше, чем монополярного , в то время как другие не нашли большой разницы между этими видами протезирования .
Таким образом, до настоящего времени вопрос о методах оперативного лечения - проведение остеосинтеза или первичного эндопротезирования при переломах шейки бедренной кости у лиц пожилого и старческого возраста -остается нерешенным. Продолжает обсуждаться тактика послеоперационного ведения и реабилитации этих больных. Решению данных вопросов посвящена наша работа.
Целью настоящего исследования явилось улучшение результатов оперативного лечения при переломе шейки бедра путем оптимизации методов предоперационной подготовки к эндопротезированию, выбора метода эндопротезирования и послеоперационного ведения пациентов пожилого и старческого возраста.
Для реализации этой цели поставлены следующие задачи:
1. Сравнить клиническую эффективность монополярного, биполярного и тотального эндопротезирования тазобедренного сустава при переломах шейки бедра.
2. Изучить частоту и сроки развития венозных тромбозов и тромбоэмболических осложнений.
3. Обосновать возможности индивидуального подбора типа эндопротеза с t учетом анатомических, клинических, лабораторных данных, а также социальных факторов.
4. Исследовать эффективность применения гидроксиаппатита Остим-ЮО в сочетании с костной аутопластикой, имея в виду стабилизацию компонентов эндопротеза без применения метилметакрилата.
5. Изучить ближайшие и отдаленные результаты (не более 3 лет) лечения с учетом эффективности дифференцированного подхода при выборе метода эндопротезирования (в трех группах больных с moho-, биполярным и тотальным эндопротезированием).
6. Обосновать тактику и алгоритм пред - и послеоперационного ведения больных с переломами шейки бедра при эндопротезировании в остром периоде.
Материал и методы исследования
Диссертация основана на анализе результатов лечения 140 больных с переломами шейки бедренной кости в возрасте от 53 до 88 лет, лечившихся в отделении травматологии взрослых ГУН ЦИТО.
Для изучения исходов эндопротезирования применялись клиническое и рентгенологическое исследование, ультразвуковое ангиосканирование сосудов нижних конечностей. В работе изучены вопросы клиники, диагностики, лечения, а также осложнения и исходы. Анализ результатов в сроки до 3 лет позволил выявить эффективность применяемой техники эндопротезирования и послеоперационного ведения больных с переломами шейки бедренной кости. Научная новизна исследования
Проведен анализ эффективности первичного эндопротезирования при переломах шейки бедра в трех группах (монополярное, биполярное, тотальное эндопротезирование).
Изучены анатомические особенности строения вертлужной впадины и выявлена их влияние на выбор типа эндопротезирования.
Разработан алгоритм профилактики тромбозов глубоких вен нижних конечностей и тромбоэмболических осложнений.
Выявлена эффективность применения гидроксиаппатита Остим-ЮО в сочетании с костной аутопластикой для стабилизации компонентов эндопротеза без применения метилметакрилата.
Обоснована тактика пред- и послеоперационного ведения больных с переломами шейки бедра при эндопротезировании в остром периоде. Практическая ценность исследований
Разработанная система оценки выбора оптимального типа эндопротеза позволила уменьшить летальность (за счет профилактики тромбоэмболических и гипостатических осложнений) и сократить сроки пребывания пожилых больных в стационаре.
Отработана хирургическая техника эндопротезирования с сохранением капсульно-связочного аппарата тазобедренного сустава. Обоснованы возможности и преимущества ранней активизации пациентов после эндопротезирования.
Доказана возможность ранней нагрузки на оперированную конечность. Подтверждено, что наилучшим способом профилактики гипостатических осложнений являются ранняя операция и ранняя активизация пациентов в послеоперационном периоде.
Заключение диссертации по теме "Травматология и ортопедия", Какабадзе, Малхази Гурамович
1. Разработанные тактика и алгоритм предоперационного ведения больных пожилого и старческого возраста и после первичного эндопротезирования способствовали уменьшению интра- и послеоперационной кровопотери на 300 мл, а также продолжительности оперативного вмешательства в 2 раза.
2. Изучение частоты и сроков возникновения тромбоза глубоких вен нижних конечностей с помощью УЗ-допплерографии, позволило своевременно проводить лечение и профилактические мероприятия (фраксипарин, эластическое бинтование, ранняя активизация).
3. Анализ изучения ближайших результатов дифференцированного подхода первичного эндопротезирования показал, что абсолютное количество пациентов полностью могли обслуживать себя через 2 нед после операции, а некоторые к этому времени уже передвигались без дополнительной опоры, что обеспечило к моменту выписки из стационара медико-социальную адаптацию пациентов. Тип эндопротезирования во многом предопределяли исходя из социальных факторов.
4. Применение гидроксиаппатита Остим-ЮО в сочетании с костной аутопластикой сужает показания к цементному эндопротезированию при переломах шейки бедренной кости.
5. Положение трабекулярной структуры в теле подвздошной (готическая арка) может давать дополнительную информацию при выборе типа эндопротеза: при резко выраженной дисплазии (наклон готической арки латерально) и при coxa profunda (наклон готической арки медиально) показано тотальное эндопротезирование.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Переломы шейки бедренной кости являются тяжелым и частым повреждением опорно-двигательного аппарата у лиц пожилого и старческого возраста, возникающие на фоне остеопороза. Смертность пациентов пожилого и старческого возраста в первые 6 месяцев после получения травмы достигает 20%. Частота переломов шейки бедренной кости у данной категории пациентов за последние 65 лет во всем мире возросла с 135,5 до 612,7 на 100 тыс населения.
Помимо оценки общего состояния пострадавшего, его физиологического возраста, степени тяжести сопутствующих заболеваний, необходимо определение степени смещения костных отломков и нарушения питания головки бедренной кости, определить прогноз. С этой целью применяли клинические, лабораторные, рентгенологические и ультразвуковые методы исследования, причем последние два метода имеют особое значение.
В предоперационном периоде уточняли диагноз по данным рентгенографии, выясняли степень смещения отломков и анатомические особенности тазобедренного сустава у каждого пациента.
Целью нашей работы являлось, обоснование критериев при индивидуальном подборе эндопротеза.
Клинический материал представлен данными о 140 больных с переломами шейки бедра, возраст которых колебался от 53 до 88 лет (74,4 ±4,1 года). Преобладали женщины в пропорции 6:1.
В зависимости от типа эндопротезирования пациенты были разделены на 3 группы: в 1-й (39 пациента) проводилось монополярное эндопротезирование с использованием эндопротезов Мура и Мура-ЦИТО, во 2-й (45 пациентов) устанавливали ножку эндопротеза SL Plus с биполярной головкой, в 3-й (56 пациентов) проводилось тотальное эндопротезирование ТБС различными типами эндопротезов.
Оперативное лечение проведено у 140 пациентов. Предпочтение мы отдавали эндопротезам бесцементного типа фиксации.
Операции выполняли по разработанной методике с использованием малоинвазивного доступа. Методика включала следующие этапы: рассечение кожи, отсечение передней порции средней ягодичной мышцы, Т-образное рассечение капсулы сустава, удаление головки бедренной кости, подготовка вертлужной впадины и установка вертлужного компонента эндопротеза, подготовка ложа и установка бедренного компонента и головки. После вправления эндопротеза проводили рефиксацию капсулы, ягодичных мышц; сшивание мягких тканей с дренированием раны на 48 часов.
При установке бедренных и вертлужных компонентов эндопротезов у 20 пациентов с переломами шейки бедренной кости использовали гидроксиаппатит (18% и 30% паста Остим-ЮО) вместе с костной аутопластикой в виде взвеси. При этом уже в течение 8 нед наблюдались рентгенографические признаки заполнения полости бесструктурной плотной тканью.
Результаты эндопротезирования оценены у 140 пациентов, оперированных с 2000 по 2003г. Срок наблюдения составлял от 2 до 36 мес.
У 100 пациентов, которым было произведено бесцементное эндопротезирование ТБС, разделенных на 2 группы (с ограничением нагрузки на оперированную конечность и без ее ограничения), сроки наблюдения составило до 3 лет. Клинико-функциональные результаты лечения оценивали по 100-балльной шкале Нате, а остеоинтеграцию - по рентгенологической картине.
Анализ продемонстрировал, что результат эндопротезирования в контрольной группе (с ограничением нагрузки на оперированную конечность) в сроки от 3 до 12 мес был расценен как отличный у 30 (60 %), хороший - у 17 (34 %), и удовлетворительный у - 3 (6 %) обследованных. В основной группе (без ограничения нагрузки на оперированную конечность) в те же сроки отличный результат получен у 40 (80 %), хороший у - 9 (18 %), удовлетворительный у - 1 (2 %) пациента.
Следует заметить, что пациенты без ограничения нагрузки на оперированную конечность, еще находясь в отделении, могли обслуживать себя, отказывались от костылей через 30-35 дней и переходили на трость, а пациенты контрольной группы передвигались с помощью костылей в течение 3 мес дозированно нагружая оперированную конечность, и только потом переходили на трость.
Из 140 пациентов, оперированных в отделении травматологии взрослых ЦИТО с диагнозом перелома шейки бедренной кости интраоперационные и ранние послеоперационные осложнения наблюдались у 2, что составило (1,43%).
Преобладали больные с субкапитальным типа перелома шейки бедра, у которых вероятность аваскулярных нарушений при остеосинтезе выше. Этот фактор мы учитывали среди других при выборе виде оперативного вмешательства, а именно эндопротезирования.
По степени смещения по классификации Garden преобладали больные III и IV групп, т.е. со смещением отломков, несущих за собой угрозу нарушения кровоснабжения в головке бедра. Таких больных было 116.
При рентгенологическом обследовании особое внимание уделяли выявлению степени остеопороза по данным денситометрии.
В течение- первой недели после травмы -госпитализировано и подвергнуто оперативному лечению 43% больных. Остальные больные оперированы в интервале 2 - 3 недели после травмы.
Временной фактор также учитывали при выборе эндопротезирования как наиболее оптимального метода в сложившейся ситуации.
Больных, как правило, госпитализировали в отделение интенсивной терапии, где в течение 1-3 суток готовили к оперативному вмешательству. Практически все больные имели сопутствующие заболевания.
Среди стандартных методов обследования больных обязательным было изучение свертывающей системы крови, ультразвуковой допплерографии вен нижних конечностей.
Профилактика тромбозов и эмболии начиналось в предоперационном периоде.
По классификации Американского общества анестезиологов 80% больных по степени анестезиологического риска отнесены к 3 - 4 классу физического состояния.
В течение всего периода предоперационной подготовки проводился мониторинг ЭКГ, АД, частоты сердечных сокращений, частоты дыхания, сатурации 02, диуреза и др.
Во время имплантации эндопротеза на фоне выраженного остеопороза применяли костную аутопластику вместе с гидроксиаппатитом Остим-ЮО. Смесь вводили в костномозговой канал бедренной кости после ее обработки рашпилями. Применение этой технологии позволило успешно решать вопросы лечения сложных случаев и в ряде случаев отказаться от цементного варианта крепления компонентов эндопротеза.
Для выявления тромбоза вен нижних конечностей у 82 больных в динамике производился ультразвуковой контроль (сканирование вен).
Признаки поражения глубоких вен нижних конечностей выявлены у 25% обследованных больных, причем изменения развились на травмированной конечности. Из 45 больных, госпитализированных в первые 3 суток после травмы тромбоз глубоких вен был выявлен в 26,7%. В 9 случаях тромб был флотирующего типа, а в 3 - окклюзивным. Непосредственно при поступлении тромбоз глубоких вен выявлен у 7 больных, в послеоперационном периоде тромбоз глубоких вен нижних конечностей диагностирован у 6 пациентов.
На основании полученных данных разработан алгоритм диагностики тромбоза глубоких вен нижних конечностей при переломе шейки бедра.
Ранняя активизация больных в послеоперационном периоде обеспечивала благоприятное его течение в отношении снижения риска тромбоэмболических осложнений.
Анализ ближайших и отдаленных результатов показал, что отличные исходы получены в 78% случаев, хорошие - 18%, удовлетворительные - 2%, неудовлетворительные - 2%. Причем наиболее оптимальные результаты отмечены у пациентов при тотальном эндопротезировании. Безусловно, это связано с тем, что однополюсное эндопротезирование выполнялось у пациентов, находящихся в более критической ситуации.
Наши наблюдения показали, что монополярные эндопротезы могут служить в течение длительного времени при достаточной физической активности больных без проявления признаков нестабильности или протрузии, если при установке протеза учитывались биомеханические отклонения тазобедренного сустава.
Снижение результатов в группе однополюсного эндопротезирования связано, очевидно, с осложнениями, такими как интраоперационный перелом диафиза бедра, нестабильность ножки эндопротеза, протрузия головки эндопротеза, тромбоз глубоких вен голени и бедра.
Интраоперационно наступил перелом диафиза бедренной кости у 1 пациентки, что было связано с нарушением техники проведения операции, у другой больной в раннем послеоперационном периоде наблюдался вывихи эндопротеза. У 2 пациентов развились осложнения в позднем послеоперационном периоде: в одном случае из-за глубокого нагноения мягких тканей была произведена повторная операция с последующим удалением эндопротеза; в другом - у пациента произошла протрузия биполярной головки. Осложнения в позднем послеоперационном периоде (инфекция и нестабильность ножки эндопротеза) явились причиной неудовлетворительного исхода в 2 случаях.
Результат оперативного лечения переломов шейки бедренной кости у лиц пожилого и старческого возраста напрямую зависит от комплексного обследования пациентов, минимальных сроков с момента травмы, а также от выполненной операции, хирургической техники и максимально ранней активизации оперированных.
Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Какабадзе, Малхази Гурамович, 2005 год
1. Акрамов И.Ш. Результаты лечения больных с переломами проксимального отдела бедренной кости и их осложнений //Ортопед, и травмат - 1980. - №3. - С. 59-60.
2. Баешко A.A. Послеоперационный тромбоз глубоких вен нижних конечностей и тромбоэмболия легочной артерии. М., 2000.-С. 1-3.
3. Беневолевская Л.И. Остеопороз актуальная проблема медицины //Остеопороз и остеопатии. - 1998. - №1. - С. 4-7.
4. Беневоленская Л.И., Марова E.H., Рожинская Л.Я., Михайлов Е.Е. Остеопороз: эпидемиология, диагностика. Кальцитонин в лечении остеопороза. Метод, рекомендации.- М.,1997.
5. Бернакевич А.И., Лазарев А.Ф., Еськин H.A., Аржакова Н.И. Профилактика тромбоэмболических осложнений в травматологии и ортопедии//Фарматека №11.-2004.-С.35-40.
6. Вербовой А.Ф., Косарев В.В., Цейтлин О.Я.Оценка состояния костной ткани методом ультразвуковой денситометрии у больных с вибрационной болезнью // Остеопороз и остеопатии. -1998.- № 2. - С.16-17.
7. Власова И.С. Компьютерная томография в диагностике остеопороза. // Остеопороз и остеопатии.-1998. -№2. С. 13-15.
8. Войтович A.B. Оперативное лечение больных с переломами проксимального отдела бедренной кости в системе медицинской реабилитации. //Автореф. дис. докт. мед. наук. С-Пб. 1994.-24с.
9. Войтович A.B., Гончаров М.Ю., Иванов K.M., Мамонтов В.Д. Механический анализ условий функционирования биполярного эндопротеза тазобедренного сустава.//Материалы симпозиума „Эндопротезирование крупных суставов". М., 2000.- С. 13.
10. Войтович A.B., Парфеев С.Г., Шубняков И.И., Аболин А.Б., и др., Лечение больных с переломами проксимального отдела бедренной кости//Травматол. и ортопед. России. 1996.-№3.-С.29-31.
11. Гафаров Х.З., Валеев И.А. и соавт. Эндопротезирование крупных суставов//Материалы симпозиума «Эндопротезирование крупных суставов»- М., 2000.-С. 24-25.
12. Гирголав С.С. Оперативное лечение переломов шейки бедра//Вестн. хирургии.-Т.5б,кн.2.-1938.-С.277-278.
13. Демьянов В.М., Башуров З.К., Белый К.П. и др. Эндопротезирование головки при несращении переломов шейки бедренной кости//Консервативное лечение повреждений и заболеваний опорно-двигательного аппарата: Сб. научн. тр.- Ярославль, 1985. С.26-27.
14. Демьянов В.М., Консервативное лечение и оперативное больных с переломами шейки и вертельной области бедра: Автореферат дисс. док. мед. наук. Л., 1964. - С. 27.
15. Загородний Н.В. Эндопротезирование тазобедренного сустава эндопротезами нового поколения//Вестн. Травматол. и ортопед, им Н.Н.Приорова-№4-1999.-С.28.
16. Илизаров Г.А., Швед С.И., Шигарев В.М. Чрескостный остеосинтез при переломе шейки бедренной кости// Ортопед. и травматол.-1983.-№>9. -С. 46-47.
17. Ищенко В.П., Ищенко И.В. Остеосинтез при медиальных переломах шейки бедренной кости пучком спиц с упорными площадками/Юртопед. травматол. и протезирование.-1989. -№11.-С.69.
18. Каплан A.B. Два случая лечения перелома шейки бедра по способу Смит Петерсена//Новый хирург. архив.-1936,37, 145, 127-127.
19. Каплан A.B. Переломы шейки бедра и их лечение. М.:Медгиз, 1952. - 171 с.
20. Каплан A.B. Современное лечение переломов шейки бедра //Ортопед. Травматол. и протезир-1960. №2. - С. 65-70.
21. Кизс А. Механизмы человеческого тела.- Гос. изд-во. 1928.
22. Кислов А.И., Мурашка В.И. Внеочаговый компрессионный остеосинтез в лечении медиальных переломов шейки бедренной кости.//Тез. докл. 5-го Всерос. съезда травматол. и ортопед. - Ярославль -1990.-С.233-235.
23. Ключевский В.В. Хирургия повреждений.-Ярославль. ДИА-пресс.-1999 С.267-277.
24. Колесник А.И., Булаев A.M. и соавт. Ошибки, осложнения и профилактика при эндопротезировании тазобедренного сустава. Материалы симпозиума «Эндопротезирование крупных суставов». -М. -2000. С.47-48.
25. Колесников Ю.П. Профилактика несращения и асептического некроза при остеосинтезе переломов шейки бедра.Воронеж.-1996.-238с.
26. Корнилов Н.В., Новоселов К.А., Каземирский A.B. Оценка осложнений после эндопротезирования коленного сустава// Материалы симпозиума «Эндопротезирование крупных суставов». М. 2000.- С. 52-53.
27. Кузьменко В.В., Шмидт И.З., Медведев A.A. Эффективный остеосинтез при переломах шейки бедра./Восстановительное лечение повреждений и заболеваний конечностей. Сб. научн.ст.-М.,-1993.-С.94-95.
28. Кузьменко В., Копенкин С. Профилактика тромбоэмболических осложнений в травматологии и ортопедии. // Врач.-2001, 8: 2-7.
29. Лазарев А.Ф., Николаев А.П., Солод Э.И. Новые подходы к лечению переломов проксимального отдела бедренной кости у пациентов пожилого и старческого возраста.//Клин. вестн. 1997. - №4. -С.33-35.
30. Лазарев А.Ф., Солод Э.И. Рагозин А.О., Какабадзе М.Г. Лечение переломов проксимального отдела бедренной кости на фоне остеопороза/ТВестн. травматол. и ортопед, им. H.H. Приорова.- 2004.-№ 1.-С. 27-31.
31. Лазебник Л.Б., Маличенко С.Б. Остеопороз./Метод. руководство. М., -1997.-С.63.
32. Ланда A.M. Некоторые вопросы комплексного лечения внутрисуставных переломов шейки бедренной кости.//Вестн. хирургии им. И.И. Грекова 1962.-t.89. - 12. -С. 58-66.
33. Лепарский Е.А., Скрипникова И.А. Диагностика и лечение остеопороза (современное состояние проблемы). М., -1998.-С.6.
34. Лирцман В.М. Переломы бедренной кости у лиц пожилого и старческого возраста: Дис.докт. мед. наук. М.,1972.
35. Лирцман В.М., Зоря В.И., Гнетецкий С.Ф. Проблема лечения переломов шейки бедра на рубеже столетий//Вестник травматол. и ортопед, им Н.Н.Приорова- 1997. -№2.-С. 12-19.
36. Лирцман В.М., Переломы бедренной кости у лиц пожилого и старческого возраста. Автореферат дисс. докт. мед. наук. М., 1972. -32 с.
37. Марова Е.И., Родионова С.С., Рожинская Л.Я., Шварц Г.Я. Альфакальцидол (Альфа D3) в профилактике и лечении остеопороза. /Метод, рекомендации. - 1998. - С. 5.
38. Матвеева Н.Ю., Еськин H.A., Нацвлишвили З.Г.//Вестн. травматол. и ортопед, им. H.H. Приорова.-2002.-№2.-С. 54-57.
39. Михайлов Е.Е., Беневоленская Л.И., Аникин С.Г. // Материалы Российского симпозиума по остеопорозу. С-Пб, 2000. - С.72.
40. Мюллер М.Е., Аллговер M.А., Шнейдер Р., Виллингер X. Руководство по внутреннему остеосинтезу. Методика, рекомендованная группой АО (Швейцария).- M. -1996.-С. 522-530.
41. Ольбинская Л.И., Гофман A.M. Лечение и профилактика тромбозов. М., 2000.
42. Профилактика венозных тромбоэмболических осложнений. Российский консенсус. / Материалы совещания экспертов Ассоциации флебологов России.- М., 2000.
43. Савельев B.C., Яблоков Е.Г., Кириенко А.И. Массивная эмболия легочных артерий. М., Медицина.- 1979. 263 с.
44. Сакалов Д.А., Скороглядов A.B., Эндопротезирование при переломах шейки бедренной кости у пациентов пожилого и старческого возраста.// Вестн. Российского гос. мед. университета. -М.,2003-№5(31)-С. 29-33.
45. Сеппо А.И. О теоретическом обосновании металлоостеосинтеза при переломах шейки бедренной кости//ортопед. и травматол. -1968.-№7.-С.28-32.
46. Сергеев C.B. Выбор оптимальных методов оперативного лечения переломов шейки бедренной кости./Дис. .докт. мед. наук. М., - 1996.-189С.50,51.52,53,54
Обратите внимание, представленные выше научные тексты размещены для ознакомления и получены посредством распознавания оригинальных текстов диссертаций (OCR). В связи с чем, в них могут содержаться ошибки, связанные с несовершенством алгоритмов распознавания. В PDF файлах диссертаций и авторефератов, которые мы доставляем, подобных ошибок нет.
План:
-
Введение
- 1 Этиология
- 2 Клиника
- 3 Диагностика
- 4 Лечение
- 5 Прогноз
- 6 Пострадавшие от патологии Примечания
Введение
Перелом шейки бедра - патологическое состояние, возникающее в ходе нарушения анатомической целостности бедренной кости в области шейки бедра. Является одной из частых травм у женщин в постменопаузе, в большинстве случаев обусловлен остеопорозом, крайне плохо поддается консервативному лечению.
1. Этиология
Перелом шейки бедра часто происходит вследствие наличия остеопороза, чаще у женщин пожилого возраста. Возможен при падении с высоты собственного роста - например, достаточно неудачно споткнуться или поскользнуться.
Как правило, травма развивается вследствие ударного воздействия, параллельного оси конечности - например, при падении на разогнутую ногу, когда колено не амортизирует удар. Также причиной травмы может быть удар в области тазобедренного сустава, перпендикулярный оси конечности, но, как правило, такая травма сопровождается повреждением костей таза.
2. Клиника
Приводит к невозможности опоры на сломанную ногу, возникают сильные боли при нагрузке на пораженную конечность.
3. Диагностика
Диагноз выставляется на основании:
1) Жалоб больной отмечает невозможность осевой нагрузки на поврежденную конечность, боль в паху, в области тазобедренного сустава (позже боль может иррадиировать в голень). В покое боль выражена не резко и усиливается при попытке движений в тазобедренном суставе.
2) Анамнеза - больной отмечает факт падения, повреждения, пострадавшей конечности..
3) Клинической картины - отмечается нарушение оси нижней конечности (наружная ротация надколенника и стопы), и невозможность активной внутренней ротации ноги. Нагрузка по оси бедра и на большой вертел резко болезненна в зоне перелома. Характерен положительный симптом «прилипшей пятки» - больной не может поднять прямую ногу из положения лежа на спине. Определяется относительное укорочение ноги на 2-3 см при отсутствии абсолютного укорочения. Приведенная клиническая картина позволяет с большой долей вероятности заподозрить перелом шейки бедра.
4) Данных рентгенологического обследования - выполняется рентгенография тазобедренного сустава в прямой проекции. Наличие линии перелома на рентгенограмме служит окончательным, объективным подтверждением предварительно выставленного диагноза.
4. Лечение
Варианты лечения:
- Иммобилизация и консервативное лечение. Эффективность данного метода невысока, в ходе лечения возможно формирование пролежней и развитие атрофии мышц.
- Остеосинтез шейки бедра винтами, штифтом и т. п. Данная методика значительно более эффективна, чем консервативное лечение, но возможны осложнения в виде металлозов (формирование рубцов и остеомиелита).
- Эндопротезирование - замена шейки и головки бедра на металлический протез. В подвздошную кость встраивается чашка (есть варианты с керамической (оксида алюминия) или полиэтиленовой вставкой), в бедро вставляется длинной ножкой часть с шаровидным наконечником на шейке. Шаровидная часть тоже бывает керамической. Ножка протеза бывает гладкой - и тогда крепится в бедре на специальном цементе, а бывает пористой, для того, чтобы могла прирасти без цемента. Вариант без цементирования эндопротеза менее пригоден для пожилых людей. Основное осложнение - ятрогенный остеомиелит (нагноение). На эндопротезирование в России распространяется практика выделения бюджетных средств «на высокотехнологическую помощь» - квот. На получение квоты и на выполнение операций по квоте имеется очередь на год-полтора в связи с тем, что это не экстренная помощь и не спасение жизни, а лишь «повышение качества жизни» - почти аналогично пластическим операциям.
- Неоартроз или удаление сустава с формированием «синдрома болтающегося бедра».
С переломом шейки бедра человек может рассчитывать на получение статуса инвалида. При свежем переломе - второй степени, при установленном эндопротезе - третьей.
5. Прогноз
При успешном эндопротезировании тазобедренного сустава прогноз условно благоприятный, без протезирования прогноз условно неблагоприятный. Травма приводит к инвалидизации больного. В некоторых случаях даже при протезировании тазобедренного сустава происходит отторжение протеза, что приводит к невозможности восстановления функции сустава.
6. Пострадавшие от патологии
- Анджапаридзе, Георгий Андреевич
- Белянчикова, Юлия Васильевна
- Брик, Лиля Юрьевна
- Василенко, Владимир Харитонович
- Гурченко, Людмила Марковна
- Дитрих, Марлен
- Иоанн Павел II
- Свёнтек, Казимир
- Торгашова, Евгения Владимировна
- Фарада, Семён Львович
Примечания
скачатьДанный реферат составлен на основе статьи из русской Википедии . Синхронизация выполнена 13.07.11 13:51:01
Похожие рефераты:
Каждый народ имеет ту медицину, которую ему финансируют".
Перефразированный В.Сумбатов.
Анатомия бедренной кости и тазобедренного сустава
Бедренная кость - самая большая и длинная трубчатая кость в организме человека. Она состоит из тела и двух эпифизов (концов). Верхний эпифиз заканчивается округлой головкой бедренной кости, которая соединяется с тазовой костью. Тело бедренной кости соединяется с ее головкой при помощи суженной части шейки. На границе шейки бедренной кости и тела находятся два мощных костных выступа: большой вертел над шейкой и малый вертел у нижнего края шейки. Вертела соединяются межвертельной линией и межвертельным гребнем. Дистальный (нижний) конец бедренной кости расширен и представлен медиальными и латеральными мыщелками. Наиболее высокие части мыщелков называются соответственно медиальным (срединным) и латеральным (боковым) надмыщелками. Мыщелки с одной стороны отделяются один от другого глубокой межмыщелковой ямкой. Мыщелки бедра образуют суставную поверхность для соединения с большеберцовой костью и надколенником.
Тазобедренный сустав - простой чашеобразный сустав, образованный вертлужной впадиной тазовой кости и головкой бедренной кости. Внутри сустава находится круглая связка головки бедренной кости, в которой проходят кровеносные сосуды и нервы к головке бедренной кости.
Суставная капсула прикрепляется по краю вертлужной впадины, хорошо укрепляется подвздошно-бедренной, лобково-бедренной и седалищно-бедренной связкой. Связка, окружающая сверху шейку бедренной кости, называется круговой зоной. Движение в тазобедренном суставе (вращение, приведение и отведение, сгибание и разгибание) происходит вокруг трех осей: вертикальной, сагиттальной и фронтальной.
Перелом шейки бедра
Под переломом шейки бедра подразумевают три вида переломов: переломы в областях шейки, головки и большого вертела. По степени тяжести, боли они, безусловно, отличаются друг от друга. Но, тем не менее, принципы ухода более или менее одинаковы во всех этих случаях.
Если плоскость перелома проходит выше прикрепления капсулы тазобедренного сустава к бедру, переломы называются медиальными (срединными). Медиальные переломы шейки бедра - внутрисуставные. Линия медиального перелома может проходить вблизи перехода шейки в головку бедра, или через шейку.
Если плоскость перелома проходит ниже прикрепления капсулы сустава к шейке бедра, перелом называется латеральным (боковым), или вертельным. Bсе боковые переломы внесуставные.
Как медиальные, так и вертельные переломы чаше наблюдаются у лиц пожилого возраста и обычно наступают при нагрузке (чаще при падении) на область большого вертела. Сила травмирующего агента может быть и небольшой, так как повреждение наступает на фоне старческого остеопороза.
Самое главное - знать симптомы перелома шейки бедра или переломов в этой области.
Первый симптом - это боль, которая концентрируется в паху. Она не резкая, поэтому больной может не требовать повышенного внимания к своему состоянию. При попытке движения боль становится сильнее. Она также усиливается, если попробовать постучать легким поколачиванием по пятке той ноги, которую, как вы предполагаете, человек сломал.
Второй симптом - это наружная ротация, то есть сломанная нога немного поворачивается кнаружи. Это можно заметить по стопе.
Третий симптом - укорочение конечности. Абсолютная ее длина не меняется, а происходит относительное укорочение примерно на 2-4 см. Если ноги аккуратно выпрямить, то одна нога всегда будет немного короче. Это происходит потому, что кость сломалась, и мышцы, сокращаясь, подтягивают ногу ближе к тазу.
Четвертый симптом - "прилипшая" пятка. Если попросить пострадавшего подержать на весу выпрямленную ногу, сделать этого ему не удастся, пятка все время будет скользить по поверхности кровати, хотя другие движения (сгибание, разгибание) возможны.
Существуют такие переломы, при которых больные могут ходить несколько дней и даже недель, но это встречается очень редко. Признаки в этих случаях те же, но боль в области большого вертела и в паху незначительная, и пациент может двигаться.
Первая помощь при переломе шейки бедренной кости
Не пытайтесь придавать ноге привычное положение. Первое, что необходимо сделать, - уложить пострадавшего на спину, зафиксировать ногу шиной, обязательно с захватом коленного и тазобедренного суставов, и только после этого доставить в медицинское учреждение.
Лечение
Лечение медиальных переломов представляет большие трудности. Условия для сращения неблагоприятные в связи с местными анатомическими особенностями и трудностью иммобилизации (обеспечения неподвижности). Костное сращение перелома наступает через 6-8 мес. В том же время длительный постельный режим у пожилых приводит к развитию застойной пневмонии, пролежней, тромбоэмболии, что и является основной причиной высокой летальности. Поэтому методы лечения, связанные с длительным обездвиживанием больного, в пожилом возрасте применяться не должны. Скелетное вытяжение и гипсовая тазобедренная повязка как самостоятельные методы лечения в настоящее время не используются.
При таких переломах шейки бедра наиболее рационально хирургическое вмешательство. В тех случаях, когда оно противопоказано (тяжелое общее состояние, старческий маразм или если больной еще до травмы не мог ходить), осуществляют раннюю мобилизацию (накладывают скелетное вытяжение). Цель этого метода - спасение жизни больного.
Операцию производят по неотложным показаниям. Если ее выполняют не в день поступления, то до операции накладывают скелетное вытяжение.
Для остеосинтеза (восстановления костной ткани) чаще всего используют этакий трехлопастный гвоздь.
У пожилых больных с переломами головки бедра целесообразнее проводить не остеосинтез перелома, а замену полусустава (головки и шейки бедра) эндопротезом. Эндопротезирование сустава при медиальном переломе шейки бедра у больных старше 70 лет получает все большее распространение. Преимуществом его является также возможность ранней нагрузки на оперированную конечность (через 3-4 недели, а в случаях применения костного цемента для закрепления эндопротеза в бедренной кости с 3-4 -х суток после операции), что имеет существенное значение для ослабленных больных пожилого и старческого возраста.
Прогноз в отношении жизни благоприятный, в отношении выздоровления благоприятный при оперативном лечении.
Уход за пациентами с переломами в области шейки бедра
При уходе за пациентами с переломами в области шейки бедра возникает ряд проблем, требующих решения. Первая из них - это боль в паху и ноге. Она бывает несильной, но приносит с собой дискомфорт и, как следствие, нарушение психологического контакта с человеком - с ним трудно общаться.
Другая проблема - это недержание мочи у некоторых пациентов в течение первых дней. Если такое происходит, то вы должны знать, что при нормальном уходе, правильном, своевременном оказании помощи эта проблема очень быстро разрешается, если, конечно, нет функционального расстройства мочевого пузыря.
Одна из важнейших проблем - пролежни. У таких людей они возникают в основном на крестце и на пятке больной ноги. Поэтому сразу же после того, как человек попал в лежачее положение, эти места нуждаются в профилактике пролежней.
Наиболее эффективный способ предупреждения пролежней - частая смена положения. Но единственная для этого возможность - поворачиваться на здоровый бок и отрывать таз от постели - крайне болезненна. Бывает так, что дискомфорт или боль от самого перелома настолько сильна, что больной не фиксирует боль в области крестца, а мы замечаем пролежень лишь при перестилании.
Из-за того, что крестец постоянно находится в соприкосновении с кроватью, а кожа может увлажняться, для предупреждения ее опрелости нужно обязательно применять подсушивающие мази или присыпки (тальк для тела, цинковую мазь). Очень важно часто менять белье, под крестцом - пеленки.
Эффективен массаж: он помогает справится с застоем крови в пораженной ноге, который ведет к усилению боли. Лучше всего делать легкий поглаживающий массаж от стопы к телу. Следует также наладить приспособления, помогающие хотя бы поднять таз от постели, давая отдых крестцу, если поворачиваться на бок невозможно.
Все больные, длительное время находящиеся в лежачем положении, страдают атонией кишечника, следствием которой бывают запоры. С этой проблемой тяжело справиться, поскольку боль, с одной стороны, препятствует активному движению и, с другой стороны, отрицательно сказывается на аппетите - больной ест мало, и у него возникают запоры. Боль от задержки стула усиливает боль от перелома. Запор - очень большая проблема для тех, кто сломал шейку бедра. Профилактику лучше начинать сразу, с первого часа, с первого дня. Для этого необходимо пользоваться продуктами, которые вызывают повышенную перистальтику. Хороший результат дает прием подсолнечного масла, использование кисломолочных продуктов. Можно применять различные средства, стимулирующие перистальтику, например капли гуталакс.
Длительное пребывание в лежачем положении ведет к еще одному серьезному осложнению - пневмонии, в основном, конечно, у старых людей. Это довольно частое осложнение и требует активных занятий дыхательной гимнастикой.
Наружная ротация стопы - следующая проблема. Если пациент со временем сможет встать и даже ходить после перелома шейки бедра, то вывернутая вследствие ротации стопа будет мешать ходить. Ногу следует фиксировать или с помощью лонгеты, или ботиночка, к каблуку которого прибита палка, препятствующая повороту ноги на внешнюю сторону. Удобнее, конечно, лонгета. Из нее ногу легко и достать, и вложить. По возможности, первое время нога должна постоянно находиться в этой лонгете или ботинке. В лонгету или ботинок нужно положить кусочек меха или поролона для того, чтобы не было пролежней.
Наблюдаются проблемы с психикой. У некоторых пожилых людей развивается деменция, то есть старческое слабоумие. Боль, ограниченное пространство, снижение собственных возможностей - все это способствует обострению психических заболеваний. Может развиваться депрессия, в основном у тех, у кого сознание нормальное. Характерно чувство подавленности. Помощь в таких случаях заключается в создании привычной, удобной обстановки, налаживании максимального общения с таким больным.
Если все протекает без осложнений и основную проблему боли вы разрешили, то с 5-го или 10-го дня пациента можно усаживать в кровати. С 10-го или 15-го дня ему можно вставать около кровати и стоять при помощи стула, вокера - ходунков, палочки. С 21-го дня нужно пробовать потихоньку передвигаться. Если у больного сильная боль или присоединяются какие-то осложнения, то эти сроки могут, естественно, увеличиваться. А в случае, если сам больной заинтересован в том, чтобы поскорее встать и ходить, сроки могут и уменьшаться.
Нечто интересное
Остеопороз - это разрежение и истончение костей ткани. Кости становятся настолько хрупкими и ломкими, что для перелома достаточно самого легкого напряжения. Всемирная организация здравоохранения приравнивает остеопороз по распространенности к таким заболеваниям века, как сердечно-сосудистые, онкологические заболевания, сахарный диабет.
Если есть остеопороз, а перелома еще нет, вам необходима профилактика. Сегодня существует достаточно много препаратов кальция, которые широко применяются для профилактики остеопороза.
Препараты, содержащие кальцитонин увеличивают подвижность больных, ускоряют процесс заживления переломов. Даже при коротком курсе лечения снижается риск повреждения позвонков и развития периферических переломов, поскольку механизм их действия направлен на снижения потери костной массы за счет подавления активности остеокластов - разрушителей клеток кости. В результате повышается возможность ее возникновения.
В результате исследований, которые проводились за рубежом, установлено, что у больных остеопорозом, лечившихся кальцитонином, частота новых переломов снижается почти на 60%.
