План и хронометраж занятия:

1. Лекция - 45 мин.

2. Проведение вскрытия - 45 мин.

3. Оформление патологоанатомической документации - 45 мин.

4. Решение ситуационных задач - 45 мин.

Сличение диагнозов проводится по всем рубрикам: по основному заболеванию, осложнениям основного заболевания и сопутствующим заболеваниям.

При сличении диагнозов учитывается только тот клинический диагноз, который вынесен на титульный лист истории болезни или указан как заключительный в амбулаторной карте умершего. Неру- брифицированные или со знаком вопроса клинические диагнозы не позволяют провести их сличение с патологоанатомическим, что во всех случаях должно рассматриваться как расхождение диагнозов по II категории (причина - неправильная формулировка или оформление диагноза).

При решении вопроса о совпадении или расхождении диагнозов сличаются все нозологии, указанные в основном заболевании. При комбинированном основном заболевании недиагностированное любое из конкурирующих, сочетанных, фоновых заболеваний, а также их гипердиагностика представляет собой расхождение диагнозов.

Расхождением диагнозов считается несовпадение любой нозологии из рубрики основного заболевания по ее сущности (наличие другой нозологии - гиподиагностика, или отсутствие данной нозологии - гипердиагностика), по локализации (в том числе в органах, таких как желудок, кишечник, легкие, головной мозг, матка и ее шейка, почки, поджелудочная железа, сердце и др.), по этиологии, по характеру патологического процесса (например, по характеру инсульта - ишемический инфаркт или внутримозговое кровоизлияние), а также случаи поздней (несвоевременной) диагностики.

Для клинико-экспертного анализа при расхождении диагнозов указываются категория расхождения (категория диагностической ошибки) и причина расхождения (из группы объективных и субъективных).

Категории расхождения диагнозов указывают как на объективную возможность или невозможность правильной прижизненной диагностики, так и на значение диагностической ошибки для исхода заболевания.

I категория расхождения диагнозов - в данном лечебном учреждении правильный диагноз был невозможен, и диагностическая ошибка (нередко допущенная еще во время предыдущих обращений больного за медицинской помощью) уже не повлияла в данном лечебном учреждении на исход болезни. Причины расхождения диагнозов по I категории всегда объективные.

II категория расхождения диагнозов - правильный диагноз в данном лечебном учреждении был возможен, однако диагностическая ошибка, возникшая по объективным или субъективным причинам, существенно не повлияла на исход заболевания. Таким образом, часть случаев расхождения диагнозов по II категории является следствием объективных трудностей диагностики (и не переводится при этом в I категорию), а часть - субъективных причин.

III категория расхождения диагнозов - правильный диагноз в данном лечебном учреждении был возможен, и диагностическая ошибка повлекла за собой ошибочную врачебную тактику, т.е. привела к недостаточному (неполноценному) или неверному лечению (терапевтическому, хирургическому), что сыграло решающую роль в смертельном исходе. Причины диагностической ошибки при расхождении диагнозов по III категории также могут быть как объективными, так и субъективными.

Объективные причины расхождения диагнозов включают в себя:

Кратковременность пребывания больного в медицинском учреждении. Для большинства заболеваний нормативный срок диагностики составляет 3 суток, но для острых заболеваний, требующих экстренной, неотложной, интенсивной терапии, в том числе случаев ургентной хирургии, этот срок индивидуален и может быть равен нескольким часам;

Трудность диагностики заболевания. Использован весь спектр имеющихся методов диагностики, но диагностические возможности данного медицинского учреждения (низкая материально-техническая база), атипичность и стертость проявлений болезни, редкость данного заболевания не позволили выставить правильный диагноз;

Тяжесть состояния больного. Диагностические процедуры полностью или частично были невозможны, так как их проведение могло ухудшить состояние больного (имелись объективные противопоказания).

Субъективные причины расхождения диагнозов включают в себя:

Недостаточное обследование больного;

Недоучет анамнестических данных;

Недоучет клинических данных;

Недоучет или переоценка данных лабораторных, рентгенологических и других дополнительных методов исследования;

Недоучет или переоценка заключения консультанта;

Неправильное построение или оформление заключительного клинического диагноза.

Важно отметить, что каждый клинико-анатомический эпикриз протокола вскрытия должен содержать заключение врача-патолого- анатома о факте совпадения или расхождения диагнозов, а также о распознанных или нераспознанных осложнениях (особенно смертельного) и важнейших сопутствующих заболеваниях. В случае расхождения диагнозов следует указать категорию и причину расхождения, а при совпадении диагнозов, но нераспознанных смертельном осложнении или сопутствующих заболеваниях - причины диагностических ошибок. Это заключение выносится патологоанатомическим отделением на заседание комиссии по изучению летальных исходов (КИЛИ) или далее - лечебно-контрольной комиссии (ЛКК), на клинико-анатомическую конференцию, где врач-патологоанатом или заведующий патологоанатомическим отделением аргументированно доказывает представленную точку зрения. Допустимо в исключительных случаях, требующих дополнительного клинико-анатомического анализа, выносить на комиссии вопрос о категории и причинах расхождения диагнозов, но не сам факт расхождения или совпадения диагнозов. Окончательное клинико-экспертное заключение по каждому конкретному летальному исходу принимается только коллегиально, комиссией (КИЛИ, ЛКК). В случае несогласия патологоанатома или другого специалиста с заключением комиссии это фиксируется в протоколе заседания комиссии, и вопрос передается в вышестоящую комиссию в соответствии с нормативными документами.

Вопросы тестированного контроля

Выберете правильные ответы:

1. Виды врачебных ошибок в зависимости от этапа и характера профессиональных действий врача:

а) диагностические;

б) связанные с врачебными мероприятиями;

в) связанные с неадекватным поведением пациента;

г) организационные;

д) связанные с проведением профилактических мероприятий;

е) связанные с недостаточностью материально-технической базы учреждения.

а) основному заболеванию;

б) осложнению основного заболевания;

в) сопутствующему заболеванию;

г) нозологической форме в составе комбинированного основного заболевания;

д) нозологической форме в составе полипатии.

3. Диагностическая ошибка оценивается как расхождение диагнозов по основному заболеванию в случае:

а) трактовки основного заболевания в клиническом диагнозе в качестве сопутствующего;

б) применения синонима для обозначения основного заболевания, не указанного в международной номенклатуре и классификации болезней;

в) нераспознавания одного из заболеваний, входящих в состав комбинированного основного заболевания;

г) нераспознавания одного из заболеваний из семейства или ассоциации болезней;

д) несовпадения по локализации поражений и по этиологии патологического процесса.

а) заболевание не распознано на предыдущем этапе оказания медицинской помощи, а в этом учреждении установление правильного диагноза было невозможно из-за объективных трудностей (смерть в приемном покое и т.д.).

б) нераспознавание заболевания привело к ошибочной лечебной тактике, что сыграло решающую роль в неблагоприятном исходе.

в) заболевание не распознано в данном лечебном учреждении по субъективным причинам, однако диагностическая ошибка не оказала решающего влияния на исход болезни.

г) заболевание не распознано в данном учреждении по объективным причинам, однако правильная диагностика не оказала бы решающего влияния на исход болезни.

Эталон ответа: 1 - а, б, г, д, 2 - а, б, г, д, 3 - а, в-д, 4 -б.

Если принято решение разобрать наблюдение из практики на учебной клинико-анатомической конференции, то студенты должны получить задание для самостоятельной работы с учетом распределения ролей в деловой игре:

1. Изучить историю болезни и сделать выписку из нее для доклада в роли клинициста.

2. Выделить найденные морфологические изменения на вскрытии, необходимые для установления причины смерти больного и формулировки патологоанатомического диагноза.

3. Оформить патологоанатомический диагноз.

4. Заполнить свидетельство о смерти.

5. Сличить клинический и патологоанатомический диагнозы, выявить диагностические ошибки и определить причины их возникновения.

6. Отметить неправильности в формулировке клинического диагноза.

7. Оценить правильность ведения истории болезни и лечения.

8. Написать клинико-анатомический эпикриз.

История болезни № 1040.

Отделение реанимации.

Выписка из истории болезни

Диагноз направившего учреждения. Очаговая бронхопневмония стафи- локкокковой этиологии с кардиоваскулярным синдромом, токсический миокардит.

Диагноз при поступлении. ОРВИ, осложненная двусторонней бронхопневмонией; кардиореспираторный, бронхообструктивный синдромы. Сепсис?Полидефицитная анемия смешанной этиологии. Гипотрофия 2-3 ст. Гипоксическая энцефалопатия. Состояние после реанимации.

Мальчик, 3 месяца, поступил с резким кашлем, одышкой, повышением температуры тела, плохой прибавкой веса. Вес 3660 г. Болел около 1,5 мес.

Состояние ребенка тяжелое, выражена дыхательная недостаточность. Питание резко снижено. Кожа бледно-серая, цианоз носогубного треугольника. Тоны сердца приглушены. Число сердечных сокращений 140 в мин. Сердце увеличено (рентгенологически). В легких на фоне коробочного оттенка перкуторного звука мелкопузырчатые звучные, влажные хрипы. Дыхание 60-80 в мин. Живот мягкий, печень выступала на 3 см ниже края реберной дуги.

Клинический анализ крови: эритроциты 3,5х10 12 /л гемоглобин - 92 г/л, лейкоциты -16,7х10 9 /л (эоз. - 1%, п/я - 16%, с/я - 16%), тромбоциты - 105х10 9 /л, СОЭ - 54 мм/час. Рентгенологически - мелкоочаговая пневмония.

Из анамнеза известно, что ребенок от 1-й беременности, 1-х родов. Беременность протекала без осложнений, роды срочные, вес при рождении 3700 г. До выписки из роддома отмечался полужидкий стул до 10 раз в сутки, зеленый с примесью слизи. Около 1,5 месяца назад появился кашель, слизистое отделяемое из носа. Ребенок стал вялым, появились срыгивания. Обратились за медицинской помощью в поликлинику, где ребенок наблюдался в течение месяца, после чего переведен в детскую больницу в отделение реанимации.

В реанимационном отделении сразу начата комплексная посин- дромная терапия. Постоянно проводилась оксигенотерапия. После проведенных мероприятий (лаваж трахеобронхиального дерева, физиопроцедуры, медикаментозная терапия) несколько уменьшился обструктивный синдром, но общее состояние было без улучшения. На фоне гипоксии, при нарастающих симптомах сердечной и легочной недостаточности наступила остановка дыхания и кровообращения в 6 марта в 5 час 15 мин. Реанимационные мероприятия без эффекта. В 5 час 45 мин. констатирована биологическая смерть. Труп ребенка направлен на патологоанатомическое вскрытие.

Выписка из протокола вскрытия

Внешний осмотр. Труп мальчика 3 мес., правильного телосложения, резко сниженного питания. Вес тела 3600 г. Кожа на туловище и конечностях морщинистая, сухая. Подкожно-жировой клетчатки почти нет. Голова вытянута в передне-заднем направлении, несколько асимметричен мозговой череп. Трупное окоченение отсутствует. Трупные пятна располагаются по задней поверхности тела, синюшнобагровые. Костно-суставная система без видимых изменений. Слизистые оболочки носа, полости рта сухие, бледно-серые,

Брюшнаяполость. Брюшина блестящая, слабого кровенаполнения. Свободной жидкости нет. Петли кишечника расправлены, вздуты, содержат небольшое количество крошковато-замазкообразных светложелтых масс. Большой и малый сальники жировой клетчатки почти не содержат. Печень выступает из-под края реберной дуги на 2-2,5 см, упруго-эластичная. Селезенка располагается по краю реберной дуги.

Грудная клетка. Легкие полностью выполняют плевральные полости, передними краями прикрывают переднее средостение на всем протяжении. Свободной жидкости в плевральных полостях нет. Плевральные листки тусклые, мутные, ослизненные. В паравертебральных отделах справа имеются плотные, с трудом разделяемые сращения. Клетчатка в области тимуса отечна, имеет ослизненный вид. Тимус контурируется слабо, вместе с отечной клетчаткой весит 3 г, на разрезе представлен узким телом мясистой консистенции, ткань на разрезе бледно-серая, толщина - 0,2-0,3 см.

Полость черепа. Кости черепа неравномерной плотности, целы. Твердая мозговая оболочка блестящая, чистая. Мягкая мозговая оболочка отечная, полнокровная, прозрачная, блестящая. Извилины головного мозга сглажены. Граница между серым и белым веществом на разрезе четкая. Ткань мозга влажная, за исключением паравентрикулярных зон, где определяются диффузные массивные «омозолелые» участки, переходящие в обычную ткань без четких границ. Желудочки несколько расширены, эпендима полнокровна, содержимое - прозрачный ликвор. Придатки мозга правильного строения,

Органы дыхания. Слизистая оболочка гортани, трахеи и бронхов бледно-розовая, тускловатая. В просвете дыхательных путей небольшое количество (следы) слизистых масс. В заднебоковых отделах легкие (2/3 объема) печеночной плотности, местами бугристые, темносинюшные с поверхности. На разрезе - темно-синюшные участки переходят в серо-красные. В участках паравертебральных зон анатомический рисунок легких стерт. При подробном визуальном осмотре определяются маленькие полости (до 10-12 в каждом легком), выполненные сметанообразной, иногда с желтоватым оттенком, массой. Передние отделы легких повышенной воздушности, нежно-розового цвета. При сдавливании с поверхности разреза выделяется небольшое количество пенистой розоватой жидкости, а из бронхов, преимущественно мелких, - вязкие, желтовато-белесоватые (гноевидные) массы.

Органы кровообращения. Сердце размером 4x3x3 см, правильного анатомического строения. Миокард дряблый, тусклый, бледно-розовый. Эндокард, клапаны сердца и интима крупных сосудов прозрачные, чистые. В полостях сердца - смешанные свертки крови. Интима аорты и легочной артерии гладкая, матово-белого цвета.

Органы пищеварения. Слизистая оболочка желудочно-кишечного тракта бледно-розовая с повышенным кровенаполнением верхушек складок. Печень размером 10x8x7x3 см, гладкая с поверхности, упруго-эластичная. На разрезе анатомический рисунок сохранен, поверхность разреза коричневато-розового цвета. Желчные протоки проходимы, желчный пузырь содержит студнеобразную стекающую жидкость цвета крахмала. Стенки пузыря истончены (толщина папиросной бумаги). Содержимое ввиду вязкости не поступает в проток при надавливании. Поджелудочная железа размером 7x1x1 см, деревянистой плотности. В области хвоста имеется бугристое утолщение, плотное на ощупь. На разрезе подчеркнут мелкодольчатый рисунок.

Органы мочевыделения. Почки размером 4x3x2 см, капсула снимается легко, поверхность дольчатая. На разрезе корковое и мозговое вещество четко разграничены. Поверхность разреза красновато-синюшная. Слизистая оболочка мочевыводящих путей бледно-серая, блестящая. Половые органы сформированы соответственно возрасту и полу.

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ

УЧРЕЖДЕНИЕ ОБРАЗОВАНИЯ

«ГОМЕЛЬСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ»

Кафедра патологической анатомии с курсом судебной медицины

И. Ф. ШАЛЫГА, Л. А. МАРТЕМЬЯНОВА,

С. Ю. ТУРЧЕНКО

Учебно-методическое пособие

ГомГМУ

ББК 52.511я7

Рецензент :

Республиканского научно-практического центра

радиационной медицины и экологии человека

Шалыга, И. Ф.

Ш 18 Патологоанатомический диагноз. Расхождения диагнозов и их анализ:

учеб.-метод. пособие для студентов 5, 6 курсов лечебного факультета медицинских вузов, врачей-стажеров-патологоанатомов и врачей других специальностей / , . - Гомель: учреждение образования «Гомельский государственный медицинский университет», 2012. - 20 с.

3. Этиологичность. В каждом случае этиология заболевания должна быть верифицирована любыми доступными методами. Частая ошибка - отсутствие указаний на этиологию, а это может иметь принципиальное значение. Например, схемы лечения кандидозной пневмонии отличны от лечения стрептококковой пневмонии.

4. Патогенетичность. Патологические процессы в диагнозе должны записываться в виде последовательной патогенетической цепи (хронический остеомиелит - амилоидоз-почечная недостаточность).

5. Соответствие МКБ-10.

6. Хронологичность. Болезни и патологические процессы необходимо отражать в диагнозе в хронологической последовательности, а не только в патогенетической, т. е. по мере их развития у больного. Отсутствие хронологичности нарушает представление о динамике и взаимосвязи патологических процессов, что существенно затрудняет диагностику основного заболевания.

Структурность диагноза, наличие унифицированных рубрик.

В структуре диагноза выделяют:

1) основное заболевание;

2) осложнения основного заболевания;

3) сопутствующие заболевания.

Одним из важных условий для проведения адекватной и правильной экспертной оценки летальных исходов следует считать общность правильного понимания терминов и критериев, унифицированных и строго объектизированных принципов анализа, которые обеспечивают получение однозначных достоверных данных.

Диагноз однозначный - в диагнозе нет слов или выражений «по-видимому», «не исключается», «подозрение на…» и т. п., а также знака вопроса.

Диагноз достоверный - выявление болезни, синдромы и их осложнения (отмеченные в патологоанатомическом диагнозе) базируются на результатах объективных исследований; анамнестические данные учитываются как диагностическая информация; болезни, синдромы и их осложнения, указанные в медицинских справках, выписках из медицинской карты (истории болезни) стационарного больного, либо других медицинских документов, подписанных врачом (с указанием фамилии врача) и заверенных печатью учреждения и (или) личной печатью врача, учитываются наряду с объективными данными.

Диагноз динамичный и своевременный - при плановой и экстренной госпитализации своевременным диагнозом считается тот диагноз, который установлен в течение 3-х дней пребывания в данном стационаре, о чем свидетельствуют записи в дневниках истории болезни и указание даты в соответствующей графе на лицевой стороне медицинской карты стационарного больного. На 10-й день стационарного обследования и лечения больного оформляется полный клинический диагноз.

Диагноз полный (развернутый ) - заключительный диагноз, вынесенный на лицевую сторону истории болезни, должен быть сформулирован в соответствии с общепринятой классификацией МКБ и иметь рубрики: основное заболевание (простое или комбинированное), осложнения, сопутствующие заболевания и их осложнения (если они диагностированы).

Кроме вышеперечисленного, при составлении диагноза необходимо руководствоваться деонтологичностью и учитывать индивидуально-личностные характеристики больного.

ОСНОВНОЕ ЗАБОЛЕВАНИЕ.

РАЗНОВИДНОСТИ ОСНОВНОГО ЗАБОЛЕВАНИЯ

Основным называют заболевание, которое само по себе или через свои осложнения привело пациента к неблагоприятному исходу (хронизация процесса, инвалидизация, летальный исход).

Основным заболеванием может являться только нозологическая единица, либо синдром, приравненный к нозологии.

Одна из самых распространенных ошибок - включение в основной диагноз симптомов и синдромов, сопровождающих наступление смерти (механизм смерти), такие как сердечная, дыхательная недостаточность и др.

В качестве основного заболевания могут выступать и лечебно-диагностические мероприятия, если они проведены технически неправильно, необоснованно и привели к смерти больного. Они носят название ятрогении (ятрогенная патология). Ятрогения («порожденное врачом») - это патологический процесс, который связан с медицинским фактором (медицинский фактор - это мероприятия и (или) госпитальная среда, влияющие на организм при выполнении профилактических, диагностических, лечебных, реабилитационных и других медицинских манипуляций), любые нежелательные или неблагоприятные последствия профилактических, диагностических и терапевтических вмешательств, либо процедур, которые приводят к нарушению функции организма, ограничению привычной деятельности, инвалидизации и смерти.

Выделяют 2 основные группы ятрогений:

1. Процессы, возникающие вследствие адекватных диагностических и лечебных вмешательств;

2. Процессы, возникающие вследствие неадекватных медицинских вмешательств (не показанных или не правильно выполненных).

Классификация ятрогений:

Ятрогении, связанные с:

Медикаментозными методами лечения. Эта группа ятрогенных осложнений широко распространена в лечебной практике, хотя регистрируется достаточно редко. Осложнения лекарственных методов лечения делят на аллергические процессы немедленного и замедленного типов и токсические осложнения, обусловленные абсолютной или относительной передозировкой лекарств и особенностями фармакокинетики, нарушения иммунобиологических свойств организма. Синдромы отмены после введения кортикостероидов, инсулина, антикоагулянтов и другие, связанные со специфическим побочным действием фармакологических препаратов. Наиболее тяжелая аллергическая реакция организма, возникшая на введение медикаментозных препаратов - анафилактический шок.

2. Ятрогении, связанные с хирургическими методами лечения.

В эту группу ятрогений, кроме оперативных вмешательствах на различных органах и системах, следует относить осложнения наркоза: нарушение техники введения интубационной трубки; неадекватная премедикация.

3. Ятрогении, связанные с методами реанимации и интенсивной терапии. Эту группу составляют осложнения множества разнообразных манипуляций, направленных на поддержание жизненноважных функций организма. Осложнения сердечной реанимации при проведении массажа сердца, дефибрилляции и пр.

Осложнения при катетеризации магистральных вен.

Осложнения легочной реанимации: ИВЛ, трахеостомия.

Осложнения трансфузионной терапии при трансфузии крови и ее компонентов, плазмозаменителей и др.

4. Ятрогении, связанные с физическими методами лечения.

К этой группе относят осложнения лучевого лечения, физиотерапевтических методов и тепловых процедур.

5. Ятрогении, связанные с диагностическими манипуляциями.

В эту группу входят ятрогении, связанные с диагностическими методами и представлены осложнениями эндоскопических манипуляций, ангиографий и других рентгеноконтрастных методов исследования, пункционных биопсий .

6. Ятрогении, связанные с профилактическими мероприятиями.

К ним можно отнести как осложнения, возникающие вследствие проведения профилактических процедур, так и осложнения, наступающие вследствие нарушения профилактического эпидемического режима - внутрибольничные инфекции. В этой группе самое распространенные осложнения связаны с введением вакцин и сывороток и развитие внутрибольничных инфекций микробного происхождения.

выделяет следующую оценку ятрогений:

1. Несчастный случай в медицинской практике - это событие, вызванное действием неожиданных факторов, предотвращение которых было невозможным.

2. Реализованный риск - это событие, вызванное действием вероятностных факторов, предотвращение наступления которых было невозможным.

3. Медицинская ошибка - это неправильные профессиональное мышление и действия медицинских работников при исполнении служебных обязанностей; медицинские ошибки бывают в форме заблуждения, упущения и небрежности.

- заблуждение - это ложное мнение, которое определило неадекватное действие;

- упущение - это не сделанное во время мероприятие, которое определило вероятность развития патологического процесса;

- небрежность - это некачественно выполненная работа , вызвавшая патологический процесс.

Разновидности основного комбинированного диагноза

ОСНОВНОЙ ДИАГНОЗ может быть «простым», когда в качестве основного заболевания выставляется одна какая-то нозология (монокаузальный диагноз) или комбинированным .

Существуют 3 формы основного комбинированного диагноза , когда выставляются:

1) основное и фоновое заболевания;

2) сочетанные заболевания;

3) конкурирующие заболевания.

В последние десятилетия на вопросы формирования диагноза большое влияние стали оказывать социальные факторы, появился своеобразный социальный заказ , отраженный в МКБ и МНБ, сформированы новые нозологические единицы, имеющие яркую социальную окраску, такие, как ИБС и цереброваскулярные заболевания. В настоящее время принято всегда выставлять в качестве основных заболеваний, цереброваскулярные заболевания, в связи с особой социальной значимостью данных страданий, а также тем, что они являются ведущими причинами смерти населения.

Фоновым называют заболевание, которое способствует развитию, утяжелению течения и возникновению смертельных осложнений основного заболевания.

При этом диагноз даже «усиливается», т. к. в разделе основного заболевания фигурируют и основная (непосредственная) причина смерти и нозологическая форма, которая этому способствовала.

В этой же связи необходимо упомянуть и еще о нескольких важных моментах. Очень часто в качестве фоновых заболеваний фигурируют эссенциальная артериальная гипертензия и сахарный диабет. При применении МКБ-10 в неврологической практике при случаях смерти от цереброваскулярных болезней необходимо применять двойное факультативное кодирование в случаях наличия в качестве фонового заболевания эссенциальной гипертензии.

Например:

1. Основное:

2. Фоновое: эссенциальная артериальная гипертензия, стадия органных изменений.

Сочетанные заболевания - это заболевания, каждое из которых в отдельности не могло привести больного к неблагоприятному исходу (смерти), но сочетаясь, они приводят к летальному исходу.

Например, в практике нередки случаи, когда больные пожилого возраста при лечении переломов нижних конечностей, будучи на скелетном вытяжении, умирают от гипостатической пневмонии.

Как правило, у этих пациентов имеются компенсированные или субкомпенсированные явления хронической недостаточности кровообращения, которые сами по себе к смерти привести не могут. Однако при застойных явлениях в легких, вследствие гиподинамии и вынужденного положения, связанного с переломом происходит формирование порочного круга, сопровождающегося развитием каскада патологических реакций заканчивающихся, к сожалению, летальным исходом.

В данном случае диагноз формулируется следующим образом:

Например:

- основной комбинированный диагноз, сочетанные заболевания:

1. ИБС: постинфарктный кардиосклероз (указывается локализация рубца).

2. Закрытый медиальный перелом шейки правого бедра.

Осложнение: хроническая недостаточность кровообращения (морфологические проявления). Гипостатическая пневмония и т. д.

Важно отметить, что при данной формулировке совершенно неважно какое из заболеваний стоит 1-м, а какое 2-м, т. к. оба они основные.

Конкурирующие заболевания - это заболевания, каждое из которых может привести больного к неблагоприятному исходу. В данном случае - одно идет в рубрике как бы «основного», и выставляется 1-м, а другое - «конкурирующего» и выставляется на 2-м месте среди конкурирующих заболеваний в случае, если возможна такая градация.

Например:

1. Основной: внутримозговое кровоизлияние в ствол головного мозга (I 61.3).

2. Конкурирующий: аденокарцинома желудка с метастазами в печень и яичники.

Если нет возможности расстановки конкурирующих заболеваний в порядке, определяемом по признаку наибольшей вероятности смертельного исхода, то совершенно неважно, какая из нозологий указана 1-й, а какая 2-й.

Например:

- основной комбинированный диагноз, конкурирующие заболевания:

1. ИБС: Острый трансмуральный циркулярный инфаркт миокарда.

2. Внутримозговое кровоизлияние в ствол головного мозга.

При постановке диагноза необходимо помнить о наличии «вторых» болезней - патологических процессов, которые в определенных условиях приобретают нозологическую самостоятельность. Они могут быть естественно возникшими и ятрогенными. Естественно-возникающие делят на 2 подгруппы: 1) метахронный процесс - возникающий последовательно после излеченной, закончившейся исходной болезни; 2) парахронный процесс - развившийся на фоне текущего исходного заболевания. Примером может служить развившаяся спаечная болезнь после аппендэктомии по поводу аппендицита. Указывая в диагнозе новую нозологическую единицу, необходимо помнить и отмечать предшествующее заболевание.

ОСЛОЖЕНЕНИЯ. ОПРЕДЕЛЕНИЕ ОСЛОЖЕНЕНИЯ

Осложнением называются патологические процессы, которые не могут возникнуть самостоятельно и патогенетически тесно связаны с основным заболеванием, а также те осложнения, которые наступили после обоснованно и правильно проведенных лечебно-диагностических мероприятий и манипуляций по поводу основного заболевания. Если имели место неправильно проведенные лечебно-диагностические мероприятия, которые сыграли существенную роль в танатогенезе, то необходимо говорить о ятрогении, а не об осложнении. При написании графы «Осложнения основного заболевания» в протоколе патологоанатомического исследования выявленные на аутопсии осложнения, предпочтительнее вносить с соблюдением этиопатогенетических и «исторических» принципов построения диагноза.

Например:

- основное заболевание: внутримозговое кровоизлияние в ствол головного мозга.

- осложнение:

Еще пример:

- основное заболевание: острый гангренозный аппендицит, операция аппендэктомия от 13.01.12 г.

- осложнение: разлитой фибринозно-гнойный перитонит.

СОПУТСТВУЮЩИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ

Сопутствующими заболеваниями называются нозологические формы, которые не имеют этиологической или патогенетической связи с основным заболеванием и не сыграли существенной роли в генезе смерти.

Например:

- основное заболевание: внутримозговое кровоизлияние в ствол головного мозга.

- осложнение: отек и набухание вещества головного мозга.

- сопутствующее заболевание: хронический диффузный деформирующий бронхит .

ОСНОВНЫЕ ПОНЯТИЯ: КРИТИЧЕСКОЕ СОСТОЯНИЕ,

НЕПОСРЕДСТВЕННАЯ ПРИЧИНА СМЕРТИ, ТЕРМИНАЛЬНОЕ

СОСТОЯНИЕ, МЕХАНИЗМ СМЕРТИ

К сожалению, даже опытные клиницисты порой допускают неверную трактовку этих важных понятий. В результате могут появиться ошибки при выписке врачебного свидетельства о смерти, неверная трактовка танатогенеза и как следствие - снижение качества лечебно-диагностического процесса.

Кроме того, неверная интерпретация терминов «Основное заболевание» и «Непосредственная причина смерти», «Механизм смерти» может послужить почвой для конфликтов, могущих привести к длительным и обременительным судебным тяжбам.

Критическое состояние. Под критическим состоянием понимают состояние больного, при котором расстройства деятельности отдельных систем и органов не могут спонтанно корригироваться путем саморегуляции и требуют частичной или полной специальной коррекции. Критическое состояние в танатологическом плане определяется основным заболеванием или его осложнением. Примерами критического состояния является шок, различные виды эмболий, перитонит, сепсис и т. д. Критическое состояние еще может быть подвергнуто коррекции.

Непосредственная причина смерти. Под непосредственной причиной смерти подразумевают патологическую реакцию, процесс, синдром, нозологическую единицу, которые приводят к необратимой (некоррегируемой) дисфункции одного из жизненно важных органов (легких, сердца или головного мозга) и развитию терминального состояния, завершающегося наступлением момента клинической или биологической смерти. Иногда основная причина смерти совпадает с непосредственной. При наличии у больного 2-х и более равнотяжелых патологических процессов (полипатия) и затруднении определить, какое именно заболевание сыграло роль в танатогенезе, основным заболеванием считается та нозологическая единица, течение и исход которой с наибольшей вероятностью послужили причиной смерти. Примером непосредственной причины смерти может быть шок и его последствия, кровопотеря, пневмония, перитонит, эмболия и т. д.

Терминальное состояние. Под терминальным состоянием подразумевают синдром, в основе которого находится совокупность взаимосвязанных патологических процессов финала премортального периода, запускаемых критическим состоянием, вызывающих несостоятельность жизненно важных органов и приводящих к наступлению момента клинической или биологической смерти. Известно, что смерть возникает тогда, когда прекращается деятельность одного из 3-х жизненно важных органов (сердца, легких, головного мозга). Поэтому следует рассматривать, соответственно, сердечный, легочный, мозговой и смешанные типы терминальных состояний.

Механизм смерти. Механизм смерти - это совокупность взаимосвязанных патологических процессов, характеризующих тип терминального состояния и приводящих к наступлению момента клинической или биологической смерти.

РАСХОЖДЕНИЯ ДИАГНОЗОВ. ОПРЕДЕЛЕНИЕ.

ВИДЫ РАСХОЖДЕНИЙ ДИАГНОЗОВ

Следует остановиться на таком понятии как расхождение диагнозов, которое может выявиться при сличении клинического и патологоанатомического диагноза.

В каждом лечебном учреждении обязательно проводится сличение клинических и патологоанатомических диагнозов. Это позволяет оценивать качество диагностики в клинических и поликлинических отделениях независимо от мнения и влияния медицинской администрации лечебно-профилактических учреждений, а также способствует комплексному профессиональному разбору случаев расхождения диагнозов на внутрибольничных форумах и облегчает экспертную оценку последних.

Целью сличения является установление:

Что из имевшейся у умершего патологии не было распознано при жизни;

Что из имевшейся у умершего патологии было распознано при жизни несвоевременно;

Какую роль сыграли дефекты прижизненной диагностики в смертельном исходе заболевания.

Сличению подлежат все разделы клинического и патологоанатомического диагнозов: основное заболевание, его осложнения, сопутствующие заболевания и их осложнения. Эти разделы диагнозов должны быть четко выделены и не иметь различных толкований.

Сличается клинический заключительный диагноз, вынесенный на титульный лист карты стационарного больного или четко сформулированный диагноз в амбулаторной карте, если лечение проводилось на дому. Без даты установления диагноз не может считаться полноценным.

Если заключительный диагноз (клинический) установлен посмертно, а не в процессе обследования и лечения больного и не совпадает с прижизненно установленным диагнозом, то для сличения берется последний (предшествующий смерти больного) клинический диагноз.

Сличению подлежит окончательный патологоанатомический диагноз, вписанный в карту стационарного или амбулаторного больного патологоанатомом.

При сличении диагнозов по основному заболеванию устанавливаются следующие виды оценок:

а) совпадение клинического и патологоанатомического диагнозов при своевременной диагностике основного заболевания;

б) совпадение клинического и патологоанатомического диагнозов при запоздалой диагностике основного заболевания. Запоздалой диагностикой в данном лечебном учреждении считается установление правильного диагноза на том этапе заболевания, когда лечебное мероприятие не успевает оказать должное действие и оказывается неэффективно;

в) расхождение основного клинического и патологоанатомического диагнозов.

Расхождение диагнозов устанавливается в случаях если:

1) неправильно диагностирована нозологическая форма основного заболевания, его этиология или локализация;

2) не распознано одно из заболеваний, составляющее основное комбинированное заболевание;

3) основное заболевание записано в клиническом диагнозе в разделе «сопутствующие заболевания», в связи с чем основные лечебные мероприятия были направлены на лечение другого заболевания, ошибочно трактовавшегося как основное заболевание;

4) заключительный клинический диагноз установлен посмертно, а не в процессе обследования и лечения больного.

После установления факта расхождения диагнозов по основному заболеванию необходимо указать причину и определить категорию расхождения.

Выделяют следующие категории расхождения диагнозов основного заболевания:

К I категории следует относить случаи, при которых заболевание не было распознано на предыдущих этапах, а в данном лечебном учреждении установление правильного диагноза было невозможно из-за объективных трудностей (коматозное состояние больного, кратковременность его пребывания, смерть в приемном отделении и т. д.). Расхождения диагнозов I категории должны быть отнесены к тем лечебно-профилактическим учреждениям, которые оказывали медицинскую помощь больному в более ранние сроки (на предыдущем этапе лечения) и имели объективные возможности правильной диагностики.

2. Ко II категории следует относить случаи, при которых заболевание не было распознано в данном лечебном учреждении в связи с недостатками в обследовании больного, при этом следует учитывать, что правильная диагностика необязательно оказала бы решающее влияние на исход заболевания, однако правильный диагноз мог и должен быть поставлен.

В качестве основных причин расхождения диагнозов следует учитывать:

а) недостаточность обследования больного;

б) объективные трудности исследования (тяжелое, бессознательное состояние больного, кратковременность пребывания в стационаре);

в) недоучет клинических данных;

г) недоучет анамнестических данных;

д) недоучет лабораторных и рентгенологических данных;

е) переоценка лабораторных и рентгенологических данных;

ж) переоценка диагноза консультантов;

з) неправильное оформление и построение диагноза;

и) прочие причины.

Наряду с оценкой случая по основному заболеванию следует проводить сличение диагнозов по важнейшим смертельным осложнениям и ведущим сопутствующим заболеваниям , при этом могут иметь место 4 вида оценки:

1) своевременное распознание;

2) совпадение диагнозов при запоздалой диагностике;

3) отсутствие распознания;

4) избыточное диагностирования (гипердиагностика).

Следует помнить, что сличение клинического и патологоанатомического диагноза проводится для совершенствования работы как конкретного врача или врачебного коллектива , так и в целях совершенствования работы учреждения в целом. Поэтому следует подходить к вопросам сличения диагнозов и оценки причин расхождения предельно объективно и ответственно. За исполнение данной части лечебно-диагностического процесса отвечает клинико-патологоанатомическая конференция. Клинико-патологоанатомические конференции имеют своей задачей всесторонний и объективный анализ клинических и секционных материалов с обращением особого внимания на причины и источники ошибок в сроках организации помощи, диагностики и лечении больных. На клинико-патологоанатомических конференциях подлежат изучению случаи, представляющие научный или практический интерес. Также это относится и к материалу, удаленному при хирургических вмешательствах. Обсуждаются все случаи лекарственной болезни и лекарственного патоморфоза, случаи смерти пациентов на операционном столе или вследствие иного врачебного вмешательств; все случаи смерти от аппендицита, пневмонии как основного заболевания, кишечные инфекции; случаи, оставшиеся неясными после секции. Разбору на конференциях подлежат случаи запоздалого диагноза основного заболевания, осложнений основного заболевания, имевших значение для смертельного исхода; дефекты медицинской документации.

ЛИТЕРАТУРА

1. Струков, анатомия / , . - М., 1993.

2. Рыков, В. А. Справочник патологоанатома / . - Ростов н/Д, 1994.

3. Лекции по патологической анатомии: учеб. пособие / [и др.]. - Минск, 2006. - 464 с.

4. Автандилов, Г. П. Основы патологоанатомической практики / . - М., 1994. - 511 с.

5. Пальцев, М. А., - М.: Медицина, 2001. - 725 с.

6. Приказ № 000 МЗ РБ «О дальнейшем совершенствовании патологоанатомической службы».

Учебное издание

ПАТОЛОГОАНАТОМИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ.

РАСХОЖДЕНИЯ ДИАГНОЗОВ И ИХ АНАЛИЗ

Учебно-методическое пособие

для студентов 5, 6 курсов лечебного факультета медицинских вузов,

врачей-стажеров-патологоанатомов и врачей других специальностей

Редактор

Компьютерная верстка

Подписано в печать 19.06.2012.

Формат 60´841/16. Бумага офсетная 65 г/м2. Гарнитура «Таймс».

Усл. печ. л. 1,16. Уч.-изд. л. 1,27. Тираж 70 экз. Заказ 198.

Издатель и полиграфическое исполнение

Статья обращена к проекту нравственного оправдания права, представленному в творчестве В.С. Соловьева и включает четыре взаимосвязанных части. В первой демонстрируется эволюция философско-правовых взглядов В.С. Соловьева, увенчавшаяся признанием религиозно-нравственного значения права. Во второй части анализируется предложенное им обоснование относительной автономии права от нравственности. Третья часть посвящена учению В.С. Соловьева о праве как «минимуме Добра» в сопоставлении с концепциями этического минимума Г. Еллинека и Э. фон Гартмана. Идея «равновесия» как субстанциального критерия права, указывающего границы минимума Добра, подлежащего правовой защите, обсуждается в заключительной части статьи.

The article addresses a project of moral justification of law represented in the work of outstanding Russian thinker Vl. Solov"ev, and includes four interrelated parts. The first part shows the development of Vl. Solov"ev"s legal-philosophical views crowned with his recognition of the moral-religious significance of law. In the second part his defence of a relative autonomy of law from morality is analysed. The third part is devoted to Vl. Solov"ev"s doctrine of law as the "minimum of the good" in comparison with the conceptions of the ethical minimum of G. Jellinek and E. von Hartmann. The last part discusses an idea of equilibrium as a substantial criterion of law pointing to an extent of the minimum of the good which is to be secured by law.

КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА:Владимир Соловьев, философия права, соотношение права и нравственности, религиозно-нравственное оправдание права.

KEYWORDS: Vladimir Solov"ev, philosophy of law, correlation of law and morality, moral-religious justification of law

(Работа осуществлена в рамках Программы фундаментальных исследований Президиума РАН «Историко-культурное наследие и духовные ценности России», направление 7: «Философское осмысление историко-культурного наследия», по теме: «Правовая идея в русской культуре и общественной мысли в конце XIX - начале XX в.»).

Между идеальным добром и злою действительностью есть промежуточная область права и закона, служащая воплощению добра, ограничению и исправлению зла.

Вл. Соловьев

1.«Оправдание Добра по отношению к праву» (этическое значение права)

Нравственное оправдание права - ключевая тема в русской философско-правовой традиции. В историю отечественной правовой мысли вошли блестящие речи «в защиту права» П.И. Новгородцева, Б.А. Кистяковского, Е.В. Спекторского, И.А. Ильина, Н.Н. Алексеева, С.И. Гессена и др., стремившихся показать моральную значимость права и привести веские аргументы против концепций правового нигилизма, а равно правового абсолютизма. Особое место среди этих выступлений занимает философское обоснование права, представленное их духовным наставником Владимиром Сергеевичем Соловьевым.

Задача «оправдания» виделась Вл. Соловьеву в двух ракурсах: с одной стороны, как , а с другой - как оправдание права по отношению к Добру . В этих метафорических выражениях, подсказанных самим мыслителем , сокрыт общий замысел его философско-правовой концепции заключительного периода творчества. Слово «оправдание», использованное в названии главной книги его жизни, соответствовало намерению «показать добро как правду , то есть как единственно правый, верный себе путь жизни во всем и до конца - для всех, кто решится его предпочесть» [Соловьев 1988 I, 79]. В авторском переводе на французский язык заглавие «Оправдание Добра» звучало как «Истина Добра». В более ранней работе «Духовные основы жизни» «действительное добро» также имело значение «добро как истина » [Соловьев 1998 а, 139].

Исходя из этого, оправдание Добра по отношению к праву мыслилось как доказательство подлинного присутствия Добра в природе права, причастности права нравственному миру. Это предполагало обоснование права в качестве несовершенного, «наименьшего» или «становящегося», но все-таки добра, которое является необходимым условием для воплощения «абсолютного Добра». Оправдание права по отношению к Добру означало доказательство «правоты» права в процессе становления Добра, «права» права на моральное несовершенство. Это, в свою очередь, требовало объяснения «правомерности» принудительного воздействия в правовом порядке, а также свободы субъектов права не соответствовать высоте нравственного идеала. Учитывая все вышесказанное, можно согласиться с М. Лазерсоном в том, что «Оправдание Добра» стало для Вл. Соловьева «оправданием права» и соответствующая глава в этом произведении, посвященная вопросу соотношения права и нравственности, вполне могла бы так называться [Лазерсон 1933, 304, 307].

В идейно-правовом наследии Вл. Соловьева можно выделить две обособленные, обладающие определенной преемственностью и в то же время существенно отличающиеся друг от друга философско-правовые системы. Оправдание Добра по отношению к праву, предложенное философом в заключительный период творчества, было, в первую очередь, опровержением собственных взглядов, высказанных им в первой философско-правовой системе. В работах «Три силы» (1877), «Философские начала цельного знания» (1877), «О духовной власти в России» (1881), «Чтения о Богочеловечестве» (1878 - 1881), «Критика отвлеченных начал» (1880) право изображалось как феномен, нейтральный с точки зрения закона высшей правды. В первый период в философских построениях Вл. Соловьева ясно прослеживается влияние этики И. Канта и А. Шопенгауэра, его философско-правовые взгляды весьма близки концепциям славянофилов и Л.Н. Толстого. Следуя Шопенгауэру, он относит к праву все моральные запреты, а к области собственно нравственной - все положительные правила и приходит к выводу о том, что «высшая и положительная степень» нравственности (Любовь) находится вне сферы права, а правовой порядок не дает возможности для практического исполнения заповеди милосердия. Раннюю философско-правовую систему характеризуют рационалистическая интерпретация права, религиозно-нравственный абсолютизм, а также связанные с этим акцент на непреодолимом противоречии между правом и религиозной моралью и своеобразный правовой нигилизм.

В первый период творчества философу было свойственно представление права как «замаскированного зла» и отрицание «внутренней существенной связи» между нравственностью и правом. В более поздних сочинениях он признает, что между ними есть «тесное, внутреннее отношение, не позволяющее отрицать одну во имя другой»: отвержение права как такового лишает нравственную проповедь «объективных посредств и опор», в то же время только «нравственные принципы и цели» способны сообщить праву его «безусловное основание» и значение [Соловьев 1988 I, 446]. Во втором сборнике статей «Национальный вопрос в России» (1888) и публицистике 1888-1899 гг. он отмечает, что «заботы о наилучшем устроении общественных форм доказывают прежде всего деятельную любовь к людям <...>» [Соловьев 1989 I, 559]. Заповедь Любви нуждается в посредстве права и государства, а стремление к религиозно-нравственному идеалу несовместимо «с презрением к юридическому началу». Большая заповедь не может быть осуществлена помимо меньшей: «превзойти законную праведность, не значит отвергнуть ее». «Сказавший: Я пришел исполнить, а не нарушить закон, очевидно, не отрицал "юридической точки зрения"» [Соловьев 1989 I, 528-529].

Важным шагом на пути оправдания права по отношению к Добру стала критика этико-абсолютистской позиции, устанавливающей непреодолимый разрыв между абсолютными и относительными ценностями. Если в первый период творчества Вл. Соловьев, подобно Л.Н. Толстому, отрицал возможность какой-либо «относительной нравственности», то теперь он приходит к выводу о том, что «в самом существе безусловного нравственного начала как заповеди, или требования (быть совершенным, как Отец Небесный, или реализовать в себе образ и подобие Божие) заключается уже признание относительного элемента в нравственной области» [Соловьев 1988 I, 441]. Двойственность между абсолютным и относительным разрешается посредством требования стремиться к совершенству, которое может быть обращено только к несовершенному. В силу этого абсолютный идеал предполагает «низшие состояния и относительные степени возвышения». В то же время во всем относительном заключено отражение Абсолютного начала как потенциальная возможность совершенствования. В работах «Оправдание Добра» и «Право и нравственность» (1897) высказывается положение, согласно которому в идее права в определенной степени находит свое выражение нравственно-религиозный идеал Добра.

В предисловии ко второму изданию «Оправдания Добра» (1899) Вл. Соловьев писал о двух «принципиальных» «жизненных путях», каждый из которых волен избрать для себя человек. Лишь две дороги - добра и зла - непрестанно оказываются перед его выбором. Третьего не дано: к увековечению и торжеству жизни ведет один; «к увековеченной смерти» - другой. И моральный выбор Добра, по Вл. Соловьеву, есть отрицание и преодоление злого пути. Исходя из этого, подлинная нравственность - это всегда «преодолеваемое зло». И право, как «промежуточная область» между идеалом Добра и «злою действительностью», в своем служении «воплощению добра, ограничению и исправлению зла», по его мнению, причастно пути Добра.

В сравнении с Абсолютным Добром, воплощенным в Боге, право и нравственность выступают как сферы относительных ценностей. Этот тезис опровергает довольно распространенное в критике, хотя и не соответствующее действительности, мнение о том, что Вл. Соловьев сопоставляет право и нравственность как относительное и абсолютное «начала» [Шершеневич 1897, 470 - 471; Михайловский 1999, 273; Гинс 1929, 97 - 98], а их соотношение может быть представлено в виде концентрических кругов. По мнению философа, как в правовом, так и в нравственном порядке общества лишь в определенной мере может получить публичную защиту требование преодоления зла и стремления к религиозно-нравственному совершенствованию.

Вл. Соловьев отмечает также, что, хотя право и нравственность призваны служить одному идеалу, «форма» и «степень» преодоления ими зла и воплощения добра различна, а значит, мерило оценки, критерий «строгости» для них не один и тот же. Правовой порядок, в отличие от нравственного, закрепляет и охраняет свободу человека в определенных границах быть безнравственным, а также предусматривает возможность применения принуждения. Но само это различие, т.е. «необходимость допустить область юридических отношений вне области отношений чисто нравственных, имеет <...> нравственное основание <...>» [Соловьев 1988 I, 529]. Признавая это, философ вступает на путь оправдания права по отношению к Добру.

2. Оправдание права по отношению к Добру (Проект моральной эмансипации права)

Безусловное категорическое требование противиться всему злому является общим обязывающим правилом для правового и нравственного сознания. Этот императив, обращенный к совести человека, предполагает добровольное следование ему. И единственная допустимая форма принудительного противостояния злу - это сопротивление правовыми средствами . Именно право призвано охранить жизненно важные устои общества. В правовом порядке получают защиту минимальные стандарты «доброго поведения и уважения к чужим правам и интересам, без обязательного исполнения которых невозможна жизнь общества, а следовательно, и никакая человеческая жизнь» [Соловьев 1998 б, 528]. В силу этого право и профессия правозащитника оправданы по отношению к Добру . Добро «обусловлено» правовой организацией общества, ведь только в правовом порядке может быть реализовано принудительное свойство «реально-предметного» или «практического добра». В этом смысле право выступает своеобразным орудием Добра .

Добро не может ограничиваться одним осознанием и возвещением нравственного идеала, оно также требует и реальных условий для его воплощения. Этот тезис Вл. Соловьев противопоставил популярной идее Л.Н. Толстого о непротивлении злу силой. В своих произведениях философ убедительно показывает, что существование общества «зависит не от совершенства некоторых, а от безопасности всех», и, следовательно, принудительное сопротивление злу «есть необходимое условие нравственного совершенствования и в этом качестве требуется самим нравственным началом, хотя и не есть его прямое выражение» [Соловьев 2001 б, 38; Соловьев 1988 I, 452]. Сопротивление злу остается вопросом нашего личного вкуса, если его жертвой являемся мы сами, но в случае, когда злое деяние угрожает другому, нравственность обязывает нас дать отпор. Обязанность противодействовать злу, продолжает эту мысль И.А. Ильин, «включает в себя право сделать это». Противоборство злу силой необходимо и оправдано лишь в том случае, когда основанием для него является не правомочие, от осуществления которого можно и отказаться (нанести ответный удар или простить), а моральный долг, который непременно нужно исполнить. Нравственная обязательность силы и меча есть «критерий их допустимости» [Ильин 1993, 458 - 459]. Здесь речь идет о моральном долге как побудительной силе обращения к правомерному принуждению. Нравственно недопустимо не противостоять злу, несправедливости, беззаконию <...> и именно поэтому принудительное воздействие в правовом порядке позволительно, оправдано и правомочно.

«И пока Каиновы чувства не исчезли в сердцах людей, - заключает Вл. Соловьев, - солдат и городовой будут не злом, а благом» [Соловьев 1988 I, 482]. В его стихотворении «Дракон» (1900) есть такие строки:

Наследник меченосной рати!

Ты верен знамени креста,

Христов огонь в твоем булате,

И речь грозящая - свята.

Полно любовью Божье лоно,

Оно зовет нас всех равно...

Но перед пастию дракона

Ты понял: крест и меч - одно [Соловьев 1966 - 1969 XII, 97].

В произведении «О сопротивлении злу силою» (1925), написанном как отклик на идеи Вл. Соловьева, И.А. Ильин, обращаясь в посвящении к белой гвардии, наследникам русского «Христолюбивого Воинства», писал: «Да будет ваш меч молитвою, и молитва ваша да будет мечом!» [Ильин 1993, 303]. Ильин очень остро чувствовал нравственно-трагический смысл духовного компромисса, который приуготовлен всякому противодействующему злу силой меча. Если любое отступление от совершенства есть неправедность и допущение этого создает вину, то сражающийся со злом вынужден принять на себя всю тяжесть вины своего решения. «Компромисс меченосца состоит в том, что он сознательно и добровольно приемлет волею нравственно неправедный исход как духовно необходимый <...> И в этом исходе, в этом героическом разрешении основной трагической дилеммы - он не праведен, но прав» [Ильин 1993, 465 - 467].

Принудительное сопротивление правыми средствами - служение, не только обреченное на неправедность, но и обязательное в своей неправедности, в котором не было бы необходимости и которое не имело бы оправдания, будь мир идеальным. Но поскольку перед нами совсем иной мир, правовое противостояние злу - это, по мнению И.А. Ильина, «наименее неправедный и наиболее трудный путь». Поэтому в работе «О сущности правосознания» (1919) он определяет право не как явление духовной праведности, но как «явление духовной правоты». Не «святость», но «правда» - именно в этом термине для Вл. Соловьева «воплощается существенное единство юридического и нравственного начал» [Соловьев 1988 I, 447].

О «трагической необходимости» осознанно жертвовать «моральной чистотой» ради блага ближнего писал и С.Л. Франк. «Ввиду солидарной моральной ответственности за зло, господствующее в мире, и невозможности полного его уничтожения и установления абсолютной святости земной жизни, - мерилом правильности или совершенства поведения в отношении жизни в мире является не чистота или безгрешность действия, а только его необходимость для наиболее эффективного ограждения мира от зла » [Франк 1949, 227].

Этим отнюдь не утверждается аморальный принцип «цель оправдывает средства» (который аморален не оттого, что при определенных условиях санкционирует греховные действия, а в силу того, что релятивирует сам идеал добра). Речь идет «не о рационально-утилитарном расчете средств для достижения цели, а о неком целостном решении морального такта , которое руководимо стремлением в данных конкретных условиях найти исход, наименее обремененный греховностью » [Франк 1949, 229].

Рассматривая границы принудительного действия права, Вл. Соловьев утверждает, что оно «всегда должно быть минимальным ; оно тогда только и может быть добрым, когда со всех сторон ограничено и определено тем чисто нравственным интересом, которому оно должно служить» [Соловьев 1998 б, 521]. Единственным условием принуждения является потребность защитить общественное благо и безопасность, а предел, который не должно преступать правовое принуждение, - это неприкосновенность личности в ее естественном праве на жизнь и свободное развитие всех ее положительных сил [Соловьев 1998 б, 529].

Если ради свободы человека даже «прямое воздействие Божества должно быть сведено к минимуму » [Соловьев 1966 - 1969 XI, 245], тем более только минимальным может быть принудительное действие в правовом порядке. Исходя из этого, Вл. Соловьев настаивает на необходимости признать определенную «свободу зла» и «известное право быть безнравственным». Важно, чтобы ответственный, решающий выбор между добром и злом человек осуществлял без какого-либо принуждения. Свобода злу предоставлена во имя свободы добра. В «Оправдании Добра» зло определено как «превходящее условие свободы , т.е. большего добра » [Соловьев 1988 I, 260]. Согласно пояснению автора, Бог допускает зло, поскольку умеет извлекать из него добро. По меткому замечанию Г. Флоровского, в философской системе Вл. Соловьева зло выступает неким «выкупом свободы» [Флоровский 1937, 315]. Свобода зла или безнравственного поведения, полагал Вл. Соловьев, должна быть узаконена в тех границах, в которых она не нарушает чужое право: «право в интересах свободы» дозволяет людям быть злыми, не вмешивается в их моральные решения, но в интересах «общего блага» не позволяет им совершать злодейства. Юридически наказуемо лишь злое намерение, по выражению В.В. Бибихина, «оступившееся в поступок».

Характерен вывод, который Вл. Соловьев делает, подводя итоги обсуждения нравственного призвания права: без одухотворения и восполнения религиозно-нравственным чувством меч права не способен на дерзновение и подвиг борьбы со злом. В «Краткой повести об антихристе и конце мировой истории» зло облачается в формы закона, предстает в безукоризненно легальном виде. Художественные образы последнего соловьевского произведения свидетельствуют о том, что сила права - необходима, но не самодостаточна. Даже вооруженная властью принуждать, она едва ли не наименьшая из нравственных сил человечества . Вот здесь-то и становится понятным смысл ставшего уже хрестоматийным высказывания философа, которое воспроизведено ныне в «Основах социальной концепции Русской Православной Церкви»: «Задача права вовсе не в том, чтобы лежащий во зле мир обратился в Царствие Божие, а только в том, чтобы он до времени не превратился в ад» [Соловьев 2001 б, 42] .

Поиски Вл. Соловьевым нравственного оправдания права увенчались его определением права как «минимума Добра».

3. Право как «минимум Добра»

Определение права как «минимума Добра» - центральная идея и своего рода «визитная карточка» философии права Вл. Соловьева. Однако своим первоначальным появлением оно обязано вовсе не ему. Истоки этого учения уходят в глубь западноевропейской традиции обсуждения проблемы надпозитивных оснований права и тесно связаны с именами Фомы Аквинского, И. Бентама, Г.В. Лейбница, И. Канта, позднего И.Г. Фихте, К.Х.Ф. Краузе, Г. Аренса, А. Тренделенбурга и А. Шопенгауэра. Это позволило Г. Дель Веккио и Й. Месснеру утверждать, что само учение представляет собой отнюдь не новшество, а лишь новую формулировку того, что вовсе не было неизвестным для «старых мастеров права» [Месснер 1960, 202]. Своим «открытием» формула «право - этический минимум» обязана двум немецким мыслителям конца XIX - начала XX вв. Г. Еллинеку и Э. фон Гартману, благодаря которым она приобрела широкую известность в различных областях социальных и гуманитарных наук: философии, юриспруденции, психологии, социологии, экономике и теологии.

Прежде чем приступить к исследованию дефиниции права как «минимума Добра», стоит высказать одно важное уточнение. Определение, о котором пойдет речь, во всем многообразии его синонимических звучаний (право как «минимум Добра», «минимум нравственности», «минимум Любви», «этический минимум» и т.п.) не что иное, как метафора - по удачному выражению С. Лангер, «сила, с помощью которой язык, даже при небольшом словаре, охватывает мириады вещей» [Лангер 1951, 141], и поэтому в ней заложен более глубокий смысл, нежели тот, который способно обнаружить ее буквальное истолкование . В отличие от обычного определения, предполагающего соответствие значений определяющего и определяемого, метафора исходит из ложного отождествления разнородных смыслов , которое она для своей цели символически преобразует в уместную аналогию [Гирц 2004]. Понимание того сообщения, которое стремится передать метафора, невозможно без погружения в историю идей, развитие которых обусловило саму возможность ее появления, анализа многообразных значений, которые придавали ей философско-правовые учения, в контексте которых она возникала, и мировидение авторов, прибегающих к ее символической выразительности.

Впервые определение права как «минимума Добра» появляется у Вл. Соловьева через шестнадцать лет после выхода в свет работ Г. Еллинека «Социально-этическое значение права, неправды и наказания» и Э. фон Гартмана «Феноменология нравственного сознания». В 1895 г. в журнале «Вестник Европы» Вл. Соловьев публикует две свои статьи: в ноябре - «Нравственность и право», материалы которой войдут в одноименную главу «Оправдания Добра», а в декабре - «Значение государства». В более развернутом виде идеи о праве как «минимуме Добра» излагаются в монографии «Оправдание Добра. Нравственная философия» (1897) и брошюре «Право и нравственность» (1897).

На закономерный вопрос о том, был ли Вл. Соловьев осведомлен о взглядах Еллинека и Гартмана, следует ответить утвердительно. Знакомство с кругом чтения Вл. Соловьева убеждает в том, что определение Еллинека не могло не быть известным ему. Проводниками идей Г. Еллинека, очевидно, стали две работы, с которыми русский философ был знаком и которые содержат вполне адекватный пересказ идей немецкого ученого: «Лекции по общей теории права» (1886) Н.М. Коркунова и «Этика. Исследование фактов и законов нравственной жизни» В. Вундта (1886, русский перевод 1887 - 1888; см.: [Прибыткова 2006]).

Философская система Гартмана оказала значительное воздействие на раннего Вл. Соловьева. В его магистерской диссертации «Кризис западной философии» учение Гартмана провозглашается вершиной «западного философского развития» и одновременно «выходом из западноевропейского тупика» (по выражению А.Ф. Лосева) [Лосев 1990, 204]. В предисловии к «Критике отвлеченных начал» (1880) Вл. Соловьев признает, что его определение нравственного начала созвучно этической концепции, излагаемой на страницах «Феноменологии нравственного сознания» . И хотя ранняя философско-правовая концепция Вл. Соловьева, отразившая нравственно-религиозное осуждение права, была весьма далека от взглядов его немецкого коллеги, в более поздних работах, запечатлевших выдающуюся попытку религиозно-нравственного оправдания права, мы обнаруживаем явственные отголоски правового учения Гартмана.

К определению права как «минимума Добра» Вл. Соловьев приходит, принимая довод Шопенгауэра о внутренней взаимосвязи справедливости и сострадания. В «Оправдании Добра» справедливость показана как рационализированное выражение интуитивно ощущаемого чувства жалости: «Справедливость не есть какая-нибудь особенная добродетель, а только логическое объективное выражение того самого нравственного начала, которое субъективно, или психологически, выражается в основном чувстве жалости (сострадания, симпатии)» [Соловьев 1988 I, 188] . Согласно Вл. Соловьеву, альтруистическое чувство сострадания составляет фундамент социально-государственной жизни (или, по характеристике К. Амброзайтиса, является «государственно-образующим принципом» [Амброзайтис 1927, 35]). Именно поэтому в «Оправдании Добра» он определяет государство как «собирательно-организованную жалость».

Общее правило альтруизма, индивидуально-психологическим корнем которого является чувство жалости или симпатии, Вл. Соловьев формулирует, руководствуясь «формулой самоцели» («Selbstzweckformel») (или, иначе, «принципом персональности» («Personalitätsprinzip») категорического императива Канта, требующей не относиться к каждому разумному существу (к самому себе и другим) только как к средству, но всегда в то же время как к цели. Так же как и у Канта, в концепции Вл. Соловьева это правило является безусловным постулатом одновременно для морали и права . Для русского философа требование альтруизма, укорененное в чувстве жалости, обладает способностью быть универсализируемым, т.е. служить посылкой, из которой можно вывести общее и безусловное правило (ср. с «формулой универсализации» («Universalisierungsformel») категорического императива: поступай только согласно такой максиме, руководствуясь которой ты в то же время можешь пожелать, чтобы она стала всеобщим законом ): «жалеть все страждущие существа» одобрительно «безусловно и во всех случаях », поэтому жалость может быть возведена «в правило, не требующее никаких ограничений» [Соловьев 1988 I, 158].

В противоречие с позицией Канта вступает вывод русского философа о том, что правило милосердия, будучи необходимым восполнением принципа справедливости, также охватывается формулой, требующей признания значения каждого разумного существа как самоцели. Согласно Вл. Соловьеву, подлинная справедливость немыслима без милосердной любви к ближнему. Помощь и забота о других - это лишь еще одно из проявлений справедливости. «Милосердие предполагает справедливость, а справедливость требует милосердия, это только различные стороны, различные способы проявления одного и того же» [Соловьев 1988 I, 168]. Исходя из этого, можно высказать предположение о том, что для определения права как «минимума Добра» философской концепции Канта крайне недостаточно, однако без нее само обоснование этого тезиса в учении Вл. Соловьева едва ли было бы возможным.

Именно взаимосвязь двух степеней альтруизма - милосердия и справедливости - Вл. Соловьев определяет как «основание для внутренней связи права и нравственности, политики и духовной жизни общества» [Соловьев 1988 I, 169]. Главное отличие справедливости от милосердия он видит в том, что первая «выражает только меньшую степень общей альтруистической добродетели (симпатического чувства)» [Соловьев 1988 I, 189]. Здесь можно проследить развитие идей, высказанных Вл. Соловьевым в его в ранней философско-правовой концепции, где он определял подлинную справедливость как добро в его практическом выражении или «необходимую форму Любви » [Соловьев 2001 а III, 167]. Во второй период творчества он приходит к выводу о том, что право образует «минимум Добра».

Сопоставляя право и нравственность по объему этического требования, Вл. Соловьев обращает внимание на то, что первое априори не способно воплотить всю полноту этического требования. Поэтому правовые нормы всегда предъявляют лишь умеренное требование реализации добрых целей. Проводя грань между двумя явлениями, Вл. Соловьев указывает на следующие характерные черты права, отражающие его связь с добром и в то же время отличающие его от нравственности.

(1) Ограниченность правовых предписаний «наименьшим нравственным содержанием».

(2) Обязательность : право является областью «обязательно-нравственных отношений» [Соловьев 1989 I, 529].

(3) Реализуемость : право по своей сути есть отношение субъектов, обусловленное нравственно-практическими нормами [Соловьев 1988 I, 389]. Или иначе, право - это «осуществленное добро».

(4) Принудительная сила : «принудительная собирательная организация минимального добра (ибо только минимальное добро может быть принудительно организовано) образует область права» [Соловьев 1998 б, 527]. При этом Вл. Соловьев подчеркивает «факультативное» значение принуждения в праве. «Основное свойство того добра, которое обусловлено правовою общественною организацией, есть не принудительность (что есть лишь возможное следствие), а прямая объективная задача» [Соловьев 1988 I, 455; Соловьев 2001 б, 36].

Перечисленные признаки легли в основу аксиологического определения права Вл. Соловьева, или «определения права в его объективном отношении к нравственности: право есть принудительное требование реализации определенного минимального добра, или такого порядка, который не допускает известных крайних проявлений зла » [Соловьев 2001 б, 35].

Исходя из этого, Вл. Соловьев заключал, что связь права и нравственности проявляется в двух отношениях: в субъективном - правовые принципы, признаваемые обществом, представляют собой «низший предел или некоторый минимум нравственности одинаково для всех обязательный », и в объективном - право есть «обеспеченное осуществлени е в действительности определенного минимального добра » [Соловьев 2001 б, 34]. Очевидно, под субъективным и объективным аспектами права Вл. Соловьев, вслед за Г. Еллинеком, понимал правосознание, производное от нравственного сознания добра, и правовой порядок, в котором воплощение Добра, минимально необходимое для существования общества, обусловлено реализацией норм права .

При этом Вл. Соловьев стремился показать взаимозависимость онтологического (сущностного) и деонтологического (долженствующего быть) аспектов соотношения права и нравственности. Нравственный элемент, с одной стороны, уже заложен в природе права, а с другой стороны, представляет собой вечное задание для своего воплощения и неизменный критерий для оценки права. Этический потенциал права возрастает или уменьшается параллельно с одухотворением или нравственным разложением общества. В этом смысле право и нравственность неразлучны «в прогрессе и упадке своем»: в правовом порядке происходит постоянная реализация современных ему нравственных убеждений.

Новую смысловую наполненность метафора права как «этического минимума» получила благодаря учению Вл. Соловьева о триедином существе нравственности. В «Оправдании Добра» он выделяет естественную, разумную и религиозную стороны нравственного «начала», что позволяет ему говорить о трех ипостасях добра: добро, заложенное в природе человека в виде первичных нравственных данных стыда, жалости и благоговения; социальное добро, или нравственный порядок человеческих отношений; совершенное Добро, безусловно сущее в Боге .

Таким образом, в синтетической философии права или правовой теории Всеединства мы обнаруживаем три уровня оправдания права: индивидуально-психологический - через сопоставление справедливости и милосердия (справедливость как минимум жалости); социальный - благодаря выяснению взаимосвязи между правом и нравственностью (право как этический минимум); и религиозный - права человека получают статус минимального воплощения в земном порядке «власти людей стать чадами Божиими, которая возвещена Евангелием (Ин I, 12)» [Соловьев 1966-1969 IX, 174]; (см. также: [Соловьев 1966 - 1969 XI, 143; Соловьев 1988 I, 276]). При этом главная задача изысканий Вл. Соловьева заключалась в том, чтобы «рассмотреть действительное отношение нравственности и права с точки зрения безусловного Добра» [Соловьев 1988 I, 442] и определить его роль в богочеловеческом процессе совершенствования.

Многомерное понятие справедливости, как сущностная идея права, выступает в учении Вл. Соловьева связующим звеном между выделяемыми им тремя проекциями этической обусловленности права: психологически справедливость «выражает только меньшую степень общей альтруистической добродетели (симпатического чувства)» [Соловьев 1988 I, 189]; рационально справедливость как формальное равенство в свободе составляет «минимум нравственности»; и, наконец, справедливость в религиозно-нравственном значении выступает как равенство, «восстановленное» Добром, или «объективная форма Любви» (cм.: [Соловьев 2001 а III, 167; Соловьев 1989 I, 358]).

Любопытно, что три варианта интерпретации учения об этическом минимуме, представленные Еллинеком, Гартманом, Соловьевым, полностью укладываются в хрестоматийную соловьевскую схему, описывающую стадии организации знания: наука (эмпирическое познание), отвлеченная философия (рациональное мышление), теология (мистическое познание). Основные различия в истолковании ими учения об этическом минимуме связаны с особенностями понимания сущности нравственного начала. В основу определения нравственности у Еллинека положена социальная этика; у Гартмана «скелет всей нравственности» образует автономная мораль разума; фундамент нравственной философии Соловьева составляет религиозная мораль. Исходя из этого, право определяется ими в качестве «социально-этического минимума» (Еллинек), рационализированного минимума нравственных обязанностей (Гартман) и «требования реализации определенного минимального добра» , которое укоренено в Абсолютном (Соловьев).

В определении этического значения права Вл. Соловьев пошел значительно дальше своих предшественников. Он не отрицает значения эмпирической и рациональной стороны соотношения права и нравственности. Однако установление этой взаимосвязи рассматривалось им лишь как первый шаг более серьезного замысла - выявить связь права с «совершенным Добром, открывшимся в христианстве». Благодаря интеграции в соловьевский проект синтетической философии права, метафора права как «этического минимума» получила полноту содержания, которой ей недоставало в эмпирически ориентированном учении Еллинека и рационалистической концепции Гартмана. В правовой теории Всеединства популярное аксиологическое определение права обрело свое новое звучание. Воспринятое в качестве минимального масштаба социальной этики, признаваемое категорическим требованием автономной морали, право возвысилось до религиозно-нравственно обоснованного «минимума Добра». В этом состояла необычайная философская смелость, редкая удача и непреходящая заслуга Вл. Соловьева.

4. Моральная ценность правового равновесия

Аксиологическое определение права, или определение права в качестве «минимума Добра», как это признавал сам Вл. Соловьев, отнюдь не являлось исчерпывающей дефиницией права, но лишь выражением «отношения между двумя началами практической жизни» - правом и нравственностью (см.: [Соловьев 1897]). Аксиологическое определение описывало лишь двустороннюю оправданность - Добра по отношению к праву и права по отношению к Добру. Из аксиологического определения права с необходимостью следовали два вывода. Во-первых, самой природе права в определенной степени присущ нравственный элемент, указывающий на взаимосвязь права с областью Добра. Развивая учение Вл. Соловьева, И.В. Михайловский писал о том, что «идея права есть часть мирового этического порядка» [Михайловский 1999, 305]. Во-вторых, не только моральные детерминанты обусловливают содержание правовых принципов, но и те элементы, которые указывают на различие права и нравственности.

Одной из важных особенностей правовой концепции Всеединства стал замысел примирения личных и общественных интересов. Вл. Соловьев стремился показать недостатки «отвлеченного субъективизма» и «социального реализма» в этике, подчеркивая равнозначность индивидуальных и «собирательных» нравственных субъектов. В правовом учении этот замысел находит воплощение в идее равновесия. Соединив представление о рациональном смысле права, высказанное в первый период («право есть свобода, обусловленная равенством», или, иначе, право есть «синтез свободы и равенства» [Соловьев 2001 а III, 145]), и аксиологическое определение права, сформулированное на втором этапе творчества, Вл. Соловьев получает онтологическое определение права: «право есть исторически подвижное определение принудительного равновесия между двумя нравственными интересами: формально нравственным интересом личной свободы и материально нравственным интересом общего блага» [Соловьев 2001 б, 40].

Приведенная дефиниция, хотя и не отражает наглядно триединую структуру права (психический, рациональный и духовный аспекты), но предполагает ее, акцентируя историческую изменчивость, основные элементы рационального смысла права (свободу и равенство) и его нравственное предназначение. На этом основании определение права, знаменовавшее итог эволюции философско-правового учения Вл. Соловьева, исследователи характеризуют как одну из первых попыток создать интегративное определение права (cм.: [Ященко 1999, 148; Графский 2001, 109; Поляков 1987, 93]). Именно его позаимствовал в качестве основы для своей дефиниции права А.С. Ященко. В монографии «Теория федерализма» (1912) он обосновывает синтетическое определение права, включающее «логический объем, материальное содержание и формальные признаки» права: «Право есть совокупность действующих в обществе, вследствие коллективно-психического переживания членами общества и принудительного осуществления органами власти, норм поведения, устанавливающих равновесие между интересами личной свободы и общественного блага» [Ященко 1999, 175] .

С точки зрения Г.Д. Гурвича, который также характеризовал учение Вл. Соловьева как синтетическую философию права, философ «сам так и не смог осуществить предполагаемого им синтеза и дать своим рассуждениям о понятии права цельной, всеобъемлющей формулы». К сожалению, исследователь оставил без внимания тот факт, что онтологическое определение права Вл. Соловьева, соединяющее определения рационального смысла и ценностного значения права, собственно и раскрывает нам суть его представлений о праве. Любопытна попытка Гурвича «доформулировать» за Вл. Соловьева его определение права: «Априорное понятие права как общая алгебраическая формула, под которую история подставляет различные величины позитивного права, есть синтез формальной свободы и равенства, осуществляемый на основе допускающего принуждение требования осуществления минимума нравственности, как необходимого средства для обеспечения действительности нравственного идеала» [Гурвич 2005, 157].

В «Оправдании Добра» сформулированы два основных критерия права: ценностный (аксиологическое определение права) и субстанциальный (онтологическое определение права). Ценностным критерием правового выступают в концепции Вл. Соловьева основополагающие нормы нравственного порядка общества, без правового охранения которых общество не может нормально существовать и развиваться, иными словами, требования минимального Добра . По мнению философа, во все эпохи «минимум Добра» представляет собой ту непреложную норму лично-общественных отношений, которую нельзя преступить без пагубных последствий для общества. Законодательные установления, посягающие на эти пределы, утрачивают свойства правовых. При этом речь идет не о противоречии нравственности и права, а о конфликте соподчиненных правовых принципов: «если какой-нибудь положительный закон идет вразрез с нравственным сознанием добра, то мы можем быть заранее уверены, что он не отвечает и существенным требованиям права, и правовой интерес относительно таких законов может состоять никак не в их сохранении, а только в их правомерной отмене » [Соловьев 1988 I, 458]. Следуя Вл. Соловьеву, Ященко отстаивал мысль о том, что «по существу не может быть конфликта между правом и нравственностью». Если закон существенно противоречит нравственному сознанию общества, «надо ясно сознавать, что в данном случае происходит нарушение права» [Ященко 1999, 135, 118].

Субстанциальным критерием права является равновесие между личным и общественным нравственными интересами: «именно равновесие есть отличительный специфический характер права» [Соловьев 2001 б, 40] . Посредством апелляции к идее равновесия философ объясняет правовой аспект справедливости и границы минимума Добра, подлежащего правовой защите. Нравственная критика права может состоять в указании на недостаточность либо, напротив, на чрезмерность этических требований, обеспеченных принуждением (отклонение от минимального требования равновесия). В конечном итоге ответ на вопрос, может ли данный порядок общества быть охарактеризован как правовой, зависит от того, воплощаются ли в нем социально признаваемая норма равновесия личного и общественного интересов.

Эта идея была воспринята Ященко, который писал, что «принудительное лично-общественное равновесие» составляет «душу, логос, смысл права» [Ященко 1999, 147]. В философско-правовой концепции И.В. Михайловского основным требованием, предъявляемым к правовому порядку, также признается реализация синтеза личного и общественного блага [Михайловский 1999, 316].

Поляков 1987 - Поляков А.В. Естественно-правовая концепция В.С. Соловьева // Известия высших учебных заведений. Правоведение. 1987. №4.

Прибыткова 2006 - Прибыткова Е.А. Право как «минимум Добра» (из истории одной метафоры) // Наш трудный путь к праву: Материалы философско-правовых чтений памяти академика В.С. Нерсесянца / Сост. В.Г. Графский. М., 2006.

Соловьев 1897 - Соловьев В.С. Замечания на статью проф. Г.Ф. Шершеневича // Вопросы философии и психологии. М., 1897. Кн. 3 (38). http://www.liberalism.ru/article17.html

Соловьев 1966 - 1969 - Соловьев В.С. Собрание сочинений: В 12 т. Фототипическое издание. Брюссель, 1966 - 1969.

Соловьев 1988 - Соловьев В.С. Сочинения в 2-х т. / Сост., общ. ред. и вступ. ст. А.Ф. Лосева и А.В. Гулыги. Примеч. С.Л. Кравца. Т. 1. М., 1988.

Соловьев 1989 - Соловьев В.С. Сочинения в 2-х т. / Вступ. ст. В.Ф. Асмуса; cост. и подгот. текста Н.В. Котрелева; примеч. Н.В. Котрелева и Е.Б. Рашковского. М., 1989.

Соловьев 1998 а - Соловьев В.С. Духовные основы жизни // Избранные произведения. Ростов-н/Д., 1998.

Соловьев 1998 б - Соловьев В.С. Мнимая критика (Ответ Б.Н. Чичерину) // Чичерин Б.Н. Избранные труды. / Под. ред. А.В. Полякова, Е.В. Тимошиной. СПб., 1998.

Соловьев 2001 а - Соловьев В.С. Полное собрание сочинений и писем в 20-ти т. Т. 3. М., 2001.

Соловьев 2001 б - Соловьев В.С. Право и нравственность. Мн., 2001.

Соловьев 2001 - Соловьев Э.Ю. Философско-правовые идеи В.С. Соловьева и русский «новый либерализм» // История философии. Учебное пособие для студентов и аспирантов высших учебных заведений. М., 2001.

Соловьев 2003 - Solov"ev E. The Humanistic-Legal Problematic in Solov"ev"s Philosophical Journalism // Studies in East European Thought . (). .

Соловьев 2005 - Соловьев Э.Ю. Категорический императив нравственности и права. М., 2005.

Флоровский 1937 - Флоровский Г. Пути русского богословия. Париж, 1937.

Франк 1949 - Франк С.Л. Свет во тьме. Опыт христианской этики и социальной философии. Париж, 1949.

Шершеневич 1897 - Шершеневич Г.Ф. По поводу книги Вл.С. Соловьева «Оправдание добра» // Вопросы философии и психологии. 1897. Кн. 38.

Ященко 1912 - Ященко А.С. Синтетическая точка зрения в юридических теориях // Журнал Министерства Юстиции. 1912 (январь).

Ященко 1999 - Ященко А.С. Философия права Владимира Соловьева. Теория федерализма. Опыт синтетической теории права и государства. СПб., 1999.

Примечания

Ср.: «Оправдывается ли это Добро и по отношению к праву? Человек, внимательный к этимологии, может заметить, что ответ уже заключается в терминах вопроса» [Соловьев 1988, 442].

Для Вл. Соловьева и И.А. Ильина правовое сопротивление злу оправдано как «правое», и в этом смысле понятия «правовое» и «правое» выступают синонимами (см.: [Соловьев 2001 б, 30]).

См. также «Основы социальной концепции Русской Православной Церкви»: «Задача светского закона - не в том, чтобы лежащий во зле мир превратился в Царствие Божие, а в том, чтобы он не превратился в ад» [Основы 2000, 4, 2].

«Главы, излагающие последовательные определения нравственного начала, были напечатаны (в "Русском Вестнике") в конце 1877 г. Весною 1879 г. появилось сочинение Гартмана "Phänomenologie des sittlichen Bewusstseins", в котором главные этические моменты в их взаимоотношении определяются приблизительно так же, как и у меня. При различии наших основных воззрений и при невозможности взаимного влияния я с удовольствием вижу в таком совпадении некоторое подтверждение тому, что представленное мною развитие нравственного начала не есть личное диалектическое построение, а вытекает логически из сущности дела независимо от той или другой точки зрения» [Соловьев 2001 а III, 13].

Этот вывод существенно отличается от положений, высказанных в гл. IV-V «Критики отвлеченных начал».

Об использовании Вл. Соловьевым «формулы самоцели» категорического императива И. Канта см.: [Соловьев 2005, 107 и далее].

В отношении философско-правовой концепции Вл. Соловьева к этому выводу приходит в своей работе Э.Ю. Соловьев (см.: [Соловьев 2001, 154; Соловьев 2003, 115-139]).

См. также: Право - «совокупность действующих в обществе, психически переживаемых людьми и нашедших себе выражение в объективных социальных формах норм, устанавливающих путем или охраны, или разграничения принудительное равновесие между интересами внешней свободы лица (т.е. проявлением личной воли) и интересом общественного блага» [Ященко 1912, 13].

Ср.: «Право по самой идее своей есть равновесие частной свободы и общего блага» [Соловьев 1989 II, 556].