Эссе на тему право минимум нравственности. Право и мораль (право как минимум нравственности, право как критерий нравственности, другие подходы). Моральная ценность правового равновесия
Следует остановиться на таком понятии как расхождение диагнозов, которое может выявиться при сличении клинического и патологоанатомического диагноза.
В каждом лечебном учреждении обязательно проводится сличение клинических и патологоанатомических диагнозов. Это позволяет оценивать качество диагностики в клинических и поликлинических отделениях независимо от мнения и влияния медицинской администрации лечебнопрофилактических учреждений, а также способствует комплексному профессиональному разбору случаев расхождения диагнозов на внутрибольничных форумах и облегчает экспертную оценку последних.
Целью сличения является установление:
Что из имевшейся у умершего патологии не было распознано при жизни;
Что из имевшейся у умершего патологии было распознано при жизни несвоевременно;
Какую роль сыграли дефекты прижизненной диагностики в смертельном исходе заболевания.
Сличению подлежат все разделы клинического и патологоанатомического диагнозов: основное заболевание, его осложнения, сопутствующие заболевания и их осложнения. Эти разделы диагнозов должны быть четко выделены и не иметь различных толкований.
Сличается клинический заключительный диагноз, вынесенный на титульный лист карты стационарного больного или четко сформулированный диагноз в амбулаторной карте, если лечение проводилось на дому. Без даты установления диагноз не может считаться полноценным.
Если заключительный диагноз (клинический) установлен посмертно, а не в процессе обследования и лечения больного и не совпадает с прижизненно установленным диагнозом, то для сличения берется последний (предшествующий смерти больного) клинический диагноз.
Сличению подлежит окончательный патологоанатомический диагноз, вписанный в карту стационарного или амбулаторного больного патологоанатомом.
При сличении диагнозов по основному заболеванию устанавливаются следующие виды оценок:
А) совпадение клинического и патологоанатомического диагнозов при своевременной диагностике основного заболевания;
Б) совпадение клинического и патологоанатомического диагнозов при запоздалой диагностике основного заболевания. Запоздалой диагностикой в данном лечебном учреждении считается установление правильного диагноза на том этапе заболевания, когда лечебное мероприятие не успевает оказать должное действие и оказывается неэффективно;
В) расхождение основного клинического и патологоанатомического диагнозов.
Расхождение диагнозов устанавливается в случаях если:
1) неправильно диагностирована нозологическая форма основного заболевания, его этиология или локализация;
2) не распознано одно из заболеваний, составляющее основное комбинированное заболевание;
3) основное заболевание записано в клиническом диагнозе в разделе «сопутствующие заболевания», в связи с чем основные лечебные мероприятия были направлены на лечение другого заболевания, ошибочно трактовавшегося как основное заболевание;
4) заключительный клинический диагноз установлен посмертно, а не в процессе обследования и лечения больного.
После установления факта расхождения диагнозов по основному заболеванию необходимо указать причину и определить категорию расхождения.
К I категории следует относить случаи, при которых заболевание не было распознано на предыдущих этапах, а в данном лечебном учреждении установление правильного диагноза было невозможно из-за объективных трудностей (коматозное состояние больного, кратковременность его пребывания, смерть в приемном отделении и т. д.). Расхождения диагнозов I категории должны быть отнесены к тем лечебно-профилактическим учреждениям, которые оказывали медицинскую помощь больному в более ранние сроки (на предыдущем этапе лечения) и имели объективные возможности правильной диагностики.
2. Ко II категории следует относить случаи, при которых заболевание не было распознано в данном лечебном учреждении в связи с недостатками в обследовании больного, при этом следует учитывать, что правильная диагностика необязательно оказала бы решающее влияние на исход заболевания, однако правильный диагноз мог и должен быть поставлен.
В качестве основных причин расхождения диагнозов следует учитывать:
А) недостаточность обследования больного;
Б) объективные трудности исследования (тяжелое, бессознательное состояние больного, кратковременность пребывания в стационаре);
В) недоучет клинических данных;
Г) недоучет анамнестических данных;
Д) недоучет лабораторных и рентгенологических данных;
Е) переоценка лабораторных и рентгенологических данных;
Ж) переоценка диагноза консультантов;
З) неправильное оформление и построение диагноза;
И) прочие причины.
Наряду с оценкой случая по основному заболеванию следует проводить
Сличение диагнозов по важнейшим смертельным осложнениям и ведущим сопутствующим заболеваниям, при этом могут иметь место 4 вида оценки:
1) своевременное распознание;
2) совпадение диагнозов при запоздалой диагностике;
3) отсутствие распознания;
4) избыточное диагностирования (гипердиагностика).
Следует помнить, что сличение клинического и патологоанатомического диагноза проводится для совершенствования работы как конкретного врача или врачебного коллектива, так и в целях совершенствования работы учреждения в целом. Поэтому следует подходить к вопросам сличения диагнозов и оценки причин расхождения предельно объективно и ответственно. За исполнение данной части лечебно-диагностического процесса отвечает клинико-патологоанатомическая конференция. Клинико-патологоанатомические конференции имеют своей задачей всесторонний и объективный анализ клинических и секционных материалов с обращением особого внимания на причины и источники ошибок в сроках организации помощи, диагностики и лечении больных. На клинико-патологоанатомических конференциях подлежат изучению случаи, представляющие научный или практический интерес. Также это относится и к материалу, удаленному при хирургических вмешательствах. Обсуждаются все случаи лекарственной болезни и лекарственного патоморфоза, случаи смерти пациентов на операционном столе или вследствие иного врачебного вмешательств; все случаи смерти от аппендицита, пневмонии как основного заболевания, кишечные инфекции; случаи, оставшиеся неясными после секции. Разбору на конференциях подлежат случаи запоздалого диагноза основного заболевания, осложнений основного заболевания, имевших значение для смертельного исхода; дефекты медицинской документации.
случаи ошибочной трактовки основного заболевания в качестве сопутствующего;
нераспознание одного из заболеваний, входящих в состав комбинированного основного заболевания (поскольку при этом главные лечебные мероприятия направлены на заболевание, неправильно оцененное как основное);
нераспознание одной из нозологических единиц, входящих в состав полипатии
Категории расхождения
Категории расхождения заключительного клинического и патологоанатомического диагнозов по основному заболеванию утверждены приказом Минздрава СССР от 04.04.1983 №375.
Категории расхождения заключительного клинического и патологоанатомического диагнозов:
I категория – заболевание не было распознано на предыдущих этапах диагностики и лечения, а в данном лечебном учреждении установление правильного диагноза было невозможно из-за объективных трудностей (коматозное состояние больного, кратковременность его пребывания в больнице, смерть в приемном покое и пр.).
Категории расхождения заключительного клинического и патологоанатомического диагнозов:
Категории расхождения заключительного клинического и патологоанатомического диагнозов:
II категория – заболевание не было распознано в данном лечебном учреждении, при этом правильная диагностика в связи с необратимостью изменений в организме не оказала бы решающего влияния на исход заболевания; однако правильный диагноз мог и должен был быть установлен.
Категории расхождения заключительного клинического и патологоанатомического диагнозов:
Категории расхождения заключительного клинического и патологоанатомического диагнозов:
III категория – заболевание не было распознано в данном лечебном учреждении, неправильная диагностика повлекла за собой ошибочную лечебную тактику, что сыграло решающую роль в смертельном исходе.
Причины расхождения диагнозов могут быть субъективными и объективными. При этом патологоанатом из их перечня выбирает для статистического учёта лишь одну.
Объективные причины:
кратковременность пребывания больного в стационаре (при ургентной патологии клинический диагноз должен быть поставлен незамедлительно, в остальных случаях – не позднее первых трёх суток – В.В.Серв и соавт., 1987; Д.С.Саркисов и соавт., 1988);
трудность или невозможность обследования больного из-за тяжести состояния;
атипичность развития и течения процесса, недостаточная изученность заболевания, а также его редкость;
недостаточность материально-технической базы учреждения здравоохранения.
Субъективные причины:
Субъективные причины:
недостаточное клиническое обследование (включая невнимание к анамнезу, недостаточное применение параклинических методов и т.п.);
неправильная интерпретация клинических данных;
недооценка или переоценка результатов лабораторных, инструментальных, рентгенологических, цитологических и других методов обследования;
переоценка заключения консультантов;
неправильное оформление и построение клинического диагноза (логические ошибки);
прочие субъективные причины.
Случай смерти мужчины 35 лет
Основное заболевание.
Грипп, осложненный двухсторонней полисегментарной пневмонией, тяжелое течение.
Осложнения основного
Полиорганная недостаточность (печеночная, почечная, сердечная, дыхательная). ДВС-синдром
(геморрагии на коже, в желудке, бронхах, мозг?)
Сопутствующие заболевания.
ВПС: дефект МПП (операция в 1989 г.), брадикардия. Вирусный гепатит.
(1995 г.) Хронический алкоголизм.
Макроскопические находки
Макроскопические находки
1) Легкие:
масса 2730 г (норма – 1050 г);
признаки отека;
серозно-геморрагический катаральный трахеобронхит;
в плевральных полостях по 150 мл розовой прозрачной жидкости.
2) Шоковые почки.
4) Селезенка - 260 г (норма – 150г), рисунок белой пульпы не определяется.
5) Кровоизлияния в слизистые оболочки, кожу, серозные покровы, клетчатку средостения и малого таза, полушария большого мозга, геморрагическое пропитывание щитовидной железы.
7) Тромбы в венах клетчатки малого таза, сосудах легких.
8) Пустые камеры сердца и крупных сосудов.
9) Сердце: 470 г, миокард дряблый,
толщина ЛЖ 1, 5 см ПЖ 0,4 см
Основное заболевание
(J10.0) Грипп А H1N1 c пневмонией: геморрагический трахеобронхит, двухсторонняя полисегментарная серозно-геморрагическая пневмония, положительное вирусологическое исследование материала бронхов методом ПЦР; отрицательное бактериологическое исследование легких; пролиферация и накопление клеток типа макрофагов в синусах трахеобронхиальных и мезентериальных лимфатических узлов, красной пульпе селезенки, костном мозге, альвеолах; лимфоидное истощение селезенки, серозно-геморрагический катаральный гастроэнтероколит.
Осложнения
Осложнения
(R57.8) Инфекционно-токсический шок: клинические данные, нефронекроз с развитием острой почечной недостаточности; респираторный дистресс-синдром взрослых, диссеминированное внутрисосудистое свертывание (точечные кровоизлияния в белом веществе полушарий большого мозга, в слизистые оболочки желудочно-кишечного тракта, мочеточников, мочевой пузырь,
в серозные оболочки грудной и брюшной полости, кожу, забрюшинную и медиастинальную клетчатку, геморрагическое пропитывание щитовидной железы, тромбоз вен тазовой клетчатки, рецидивирующая тромбоэмболия мелких ветвей легочной артерии.
Реанимационные мероприятия и интенсивная терапия: искусственная вентиляция легких с 06.11.2009 г., катетеризация центральных вен, бедренной артерии, сеанс гемодиализа, непрямой массаж сердца.
Инфекционно-токсический шок.
Сопутствующие заболевания.
(В18.2) Хронический порто-лобулярный вирусный гепатит С малой степени активности, фиброз I степени.
(F10.1) Пагубное употребление алкоголя: данные анамнеза, фиброз поджелудочной железы и мягких мозговых оболочек.
(Q20.8) Врожденный порок сердца: дефект межпредсердной перегородки, операция пластики дефекта межпредсердной перегородки в 1989 г.
Общее с другими исследованными случаями
Молодой возраст (17-35 лет)
Наличие фоновых состояний: в данном случае - алкогольная болезнь, хронический вирусный гепатит С
В начале заболевания при объективном наличии одышки субъективно состояние было удовлетворительным
Внезапное молниеносное развитие инфекционно-токсического шока, респираторного дистресс-синдрома взрослых
Явления тромбо-геморрагического синдрома
Женщина 27 лет
Женщина 27 лет
Заключительный клинический диагноз
(внесен в протокол с лицевой стороны истории родов)
Диагноз заключительный
Своевременные оперативные роды I в 37 нед при сочетанном гестозе (нефропатия л/ст на фоне гестац. анемии л/ст эндокринопатии (АКО I ст)
Осложнения в родах, после родов
ОРВИ. Двухсторонняя внебольничная вирусно-бактериальная пневмония. Инфекционно-токсический шок. ДВСК РДС взрослых. Полиорганная недостаточность
Название операций и пособий
Нижнесрединная лапаротомия кесарево сечение в нижнем маточном сегменте. Продленная ИВЛ.
Макроскопические находки
Макроскопические находки
1) Легкие:
масса 1800 г (норма – 1050 г);
«большое пестрое гриппозное легкое»;
признаки отека;
серозно-геморрагический катаральный трахеобронхит.
2) Шоковые почки.
3) Пустые камеры сердца и крупных сосудов, жидкое состояние крови.
4) Селезенка - 220 г (норма – 150г), в соскобе кровь.
5) Серозно-геморрагический катаральный гастроэнтерит.
6) Кровоизлияния в клетчатку средостения и малого таза.
7) Сердце:
- миокард дряблый;
- толщина стенки левого желудочка 1,4 см (норма 1,1 см).
Патологоанатомический диагноз:
Патологоанатомический диагноз:
Основное заболевание
(0.99.5 / J10.0) Грипп А H1N1 c пневмонией при беременности 37 недель: положительное вирусологическое исследование материала бронхов и легких методом ПЦР отрицательное бактериологическое исследование легких серозно-геморрагический трахеобронхит, двухсторонняя полисегментарная серозно-геморрагическая пневмония, вирусная трансформация альвеолоцитов, очаговый лимфоцитарный эпинефрит, накопление клеток типа макрофагов в красной пульпе селезенки, альвеолах; лимфоидное истощение селезенки. Операция кесарево сечение в нижнем маточном сегменте. Послеродовый период 3 сутки.
Осложнения
Осложнения
(О75.1 / R57.8) Инфекционно-токсический шок: клинические данные, респираторный дистресс-синдром взрослых (гиалиновые мембраны в легких), кортикальный нефронекроз.
Непосредственная причина смерти. Инфекционно-токсический шок
Сопутствующие заболевания
(О12.2) Вызванные беременностью отеки и протеинурия (протеинурия 0,027 г/л); эндосклероз миометриальных сегментов маточно-плацентарных артерий.
(О99.2 / Е66.0) Экзогенно-конституциональное ожирение I степени (индекс массы тела 30, индекс Брока 127 %).
Рассуждая о праве, Владимир Соловьёв приходит к выводу о том, что право следует понимать как часть нравственности, право относится к нравственности, как часть к целому. Однако Соловьёв выделяет между правом и нравственностью три существенных различия.
Во-первых, чисто нравственные требования есть требования неограниченные, всеобъемлющие. Нравственность требует совершенства, или неограниченного стремления к совершенству. Всякое же, принципиально допущенное ограничение, противно самой природе нравственности; кто отказывается от безусловного идеала, тот отказывается от нравственности вообще. Напротив, правовые требования ограничены. Соловьёв видит их отличие от нравственных в том, что они требуют низший, минимально необходимый уровень нравственности. Но в таком положении (когда нравственность – максимум, а право – минимум) нет противоречия: нравственное требование праведности не избавляет человека от обязанности не красть или воздерживаться от убийства; также и право не отрицает нравственного совершенства, но и не требует его.
Во-вторых, нравственность не исчерпывается совершением каких-либо внешних действий, но должна в первую очередь обосноваться в человеческой душе. Право наоборот целиком посвящено требованию осуществления внешних действий или воздержания от них. В этом различии тоже нет противоречия: нравственность не только не исключает внешних действий, но прямо требует их, а правовое требование определённых действий не исключает соответствующего им настроения.
В-третьих, нравственное совершенство непреложно требует полную свободу субъекта нравственности, какое-либо насилие (физическое или психологическое) недопустимо и бессмысленно. В реализации правовых норм, напротив, допускается принуждение; более того, для осуществления минимального добра принуждение во многих случаях является необходимым.
Из этих трёх признаков Соловьёв выводит следующее определение права в его отношении к нравственности: «Право есть принудительное требование реализации определённого минимума добра, или порядка, не допускающего известных проявлений зла».1 По Соловьёву, мера правового принуждения определяется равновесием двух нравственных интересов – личной свободы и общего блага. Однако принудительная функция права должна быть строго ограничена. Право не должно вторгаться в область личной духовной свободы человека, оно никого не должно принуждать быть нравственным. Право не препятствует человеку быть злым, оно вступает в свои права лишь тогда, когда злой человек начинает проявлять свою злобу вовне, угрожая безопасности общества.
Рассуждая о степени и допустимости принуждения и насилия, Соловьёв выделяет три их вида:
1) насилие зверское, то, которое совершают убийцы и насильники;
2) насилие человеческое, как раз то, необходимо допускаемое, правовое принуждение, обеспечивающее общественное благополучие;
3) насилие дьявольское, то, всецело определяемое ложью и злом насилие, которое характеризуется насильственным вторжением общественной организации в духовную сферу человека.
«Задача права, – говорит Соловьёв, – вовсе не в том, чтобы лежащий во зле мир обратился в Царство Божие, а только в том, чтобы он до времени не превратился в ад».2