Что является показателями санитарного состояния почвы. Критерии оценки санитарного состояния территории и объектов жизнеобеспечения личного состава. Двухфазный бродильный метод

Рана - это механическое повреждение тканей организма. Она может быть небольшой и обширной, неопасной и угрожающей жизни. Мелкие повреждения кожи, даже нагнаивающиеся, можно лечить в домашних условиях, а с серьезными справиться своими силами сложно. В таких ситуациях возникает вопрос о том, как лечить гнойные раны. Этим должен заниматься квалифицированный специалист, иногда в стационарных условиях.

Фазы в заживлении раны и условия образования гнойных процессов

В процессе существования и заживления раны выделяют 3 фазы:

• воспаление;
• регенерация;
• образование рубца и эпителизация.

Нагноение раны может развиться только при определенных условиях:

• при наличии инородных тел, отмерших тканей или скопившейся крови, лимфы;
• при присутствии патогенных микробов в достаточном количестве.

Лечение в фазе воспаления

Лечение гнойных ран проводится в соответствии с фазами процесса, протекающего в месте повреждения тканей. На первом этапе удаляют гной и некротические ткани, добиваются уменьшения отека и выделения жидкости из мелких кровеносных сосудов, возникающих при воспалении (экссудации). Параллельно с этими процессами проводят борьбу с микроорганизмами.

Применение мазей и энзимотерапия

На первом этапе гнойные раны целесообразно лечить гидрофильными водорастворимыми мазями, содержащими антибиотики, такими как "Левосин", "Левомеколь", "Мафенида ацетат". Их накладывают на стерильные салфетки и закрепляют, одной перевязки в сутки бывает вполне достаточно. Лечение гнойных ран ускоряется при использовании энзимотерапии, способствующей удалению омертвевших тканей. На сегодняшний день выпускаются мази, содержащие как антибиотики, так и протеолитические ферменты. К примеру, югославский препарат «Ируксол» содержит хлорамфеникол (антисептик) и пентидазу (фермент).

Применение антисептических растворов

Кроме мазей, в хирургии используются растворы антисептиков (перекиси водорода, фурацилина и др.). Однако проводимые исследования выявили их недостаточную антибактериальную активность по отношению к частым хирургическим инфекциям. Более действенными являются препараты нового поколения антисептиков: "Йодопирон", "Гипохлорид натрия" и "Диоксидин".

Физические методы лечения

Лечение гнойных ран с применением физических методов лечения (кварцевания, ультразвуковой кавитации, УВЧ, гипербарической оксигенации) ощутимо ослабляет гнойный процесс. Использование высокоэнергетического (хирургического) лазера позволяет выпаривать гной и некротизированные ткани, а также добиваться полной стерильности.

Лечение в фазе регенерации

На втором этапе проводится противовоспалительное лечение, защищаются образовавшиеся грануляции, стимулируется регенерация клеток и тканей. Используются водорастворимые мази с противовоспалительным действием и мази на жировой основе для сохранения грануляций. Можно применять растительные препараты: масла облепихи и шиповника, соки алоэ и каланхоэ. Использование низкочастотного (терапевтического) лазера будет значительно ускорять процесс регенерации.

Лечение в фазе эпителизации и образования рубца

В заключительной фазе лечения необходимо ускорить процесс рубцевания раны. Этому способствуют масла шиповника и облепихи, троксевазиновая мазь и терапевтическое лазерное облучение.

В заключение

Лечение гнойных ран - процесс длительный. К нему следует отнестись серьезно, а по возможности - не допустить его.

а) Задачи лечения в фазе воспаления

В первой фазе раневого процесса (фаза воспаления) перед хирургом стоят следующие основные задачи:

• * Борьба с микроорганизмами в ране.
• * Обеспечение адекватного дренирования экссудата.
• * Содействие скорейшему очищению раны от некротических тканей.
• * Снижение проявлений воспалительной реакции.

При местном лечении гнойной раны используют методы механической, физической, химической, биологической и смешанной антисептики.

При нагноении послеоперационной раны обычно бывает достаточно снять швы и широко развести ее края. Если этих мероприятий недостаточно, то необходимо выполнение вторичной хирургической обработки (ВХО) раны.

б) Вторичная хирургическая обработка раны

Показанием к ВХО раны являются наличие гнойного очага, отсутствие адекватного оттока из раны (задержка гноя), образование обширных зон некроза и гнойных затеков. Противопоказанием служит только крайне тяжелое состояние больного, при этом ограничиваются вскрытием и дренированием гнойного очага.

Задачи, стоящие перед хирургом, выполняющим ВХО раны:

• * Вскрытие гнойного очага и затеков.
• * Иссечение нежизнеспособных тканей.
• * Осуществление адекватного дренирования раны.

Перед началом ВХО следует определить видимые границы воспаления, локализацию области гнойного расплавления, наиболее короткий доступ к нему с учетом расположения раны, а также возможные пути распространения инфекции (по ходу сосудисто-нервных пучков, мышечно-фасциальных влагалищ). Кроме пальлаторного исследования в этом случае применяются различные виды инструментальной диагностики: ультразвуковой метод, термографический, рентгеновский (при остеомиелите), компьютерная томография.

Как и первичная хирургическая обработка, ВХО является самостоятельным оперативным вмешательством. Она выполняется в операционной, бригадой хирургов с использованием обезболивания. Только адекватная анестезия позволяет решить все задачи ВХО. После вскрытия гнойного очага проводится тщательная инструментальная и пальцевая ревизия по ходу самой раны и возможного нахождения затеков, которые в последующем также вскрывают через основную рану или контрапертуру и дренируют. Выполнив ревизию и определив объем некроза, производят эвакуацию гноя и иссечение нежизнеспособных тканей (некрэктомия). При этом нельзя забывать, что вблизи или в самой ране могут находиться крупные сосуды и нервы, которые необходимо сохранить. Перед окончанием операции полость раны обильно промывается антисептическими растворами (перекись водорода, борная кислота или др.), рыхло тампонируется марлевыми салфетками с антисептиками и дренируется. Наиболее выгодным способом лечения при обширных гнойных ранах является проточно-промывное дренирование. В случае локализации повреждения на конечности необходима иммобилизация.

в) Лечение гнойной раны после операции

После выполнения ВХО или простого раскрытия (вскрытия) раны на каждой перевязке врач осматривает рану и оценивает ее состояние, отмечая динамику процесса. Края обрабатываются спиртом и йодсодержащим раствором. Полость раны очищается марлевым шариком или салфеткой от гноя и свободно лежащих секвестрировавшихся участков некроза, острым путем иссекаются некротические ткани. Затем следует промывание антисептиками, дренирование (по показаниям) и рыхлое тампонирование.

При панкреатите поражается один из важнейших органов - поджелудочная железа, при котором возникают сильнейшие боли. Поджелудочная железа помогает переваривать жиры, белки и углеводы в кишечнике, а гормон инсулин регулирует в крови уровень глюкозы. Панкреатит возникает из за - закупорки желчного пузыря или протока самой железы, инфекции, гельминтоза, травмы, аллергии, отравления, употреблении часто спиртных напитков.Главный компонент лечения поджелудочной железы диета , при которой первые два-три дня приходится голодать. И придется исключить после лечения жирную, жареную и острую пищу, алкоголь, кислые соки, крепкие бульоны, специи, копченые продукты. Диета начинается с 4 дня, при этом есть можно не менее 5-6 раз в день небольшими порциями. Во время диеты лучше есть некоторые сорта рыбы, мяса, неострый сыр, свежий нежирный творог. Жиры необходимо сократить до 60 г в сутки, исключив из рациона бараний и свиной жир. Ограничивают сладкое и углеводистые продукты. Пища должна быть всегда теплая при употреблении. Благодаря всему этому происходит восстановление поджелудочной железы. А для того, что бы панкреатит вновь не возник, следуйте всем советам, которые написаны выше.

В первой фазе заживления, когда имеется обильная экссудация, нельзя применять мазевые препараты, так как они создают препятствие оттоку отделяемого, в котором находится большое количество бактерий, продуктов протеолиза, некротических тканей. В этот период повязка должна быть максимально гигроскопична и содержать антисептики. Ими могут быть: 3% раствор борной кислоты, 10% раствор хлорида натрия, 1% раствор диоксидина, 0,02% раствор хлоргексидина и др. Лишь на 2-3 сутки возможно применение водорастворимых мазей: "Левомеколь", "Левосин", "Левонорсин", "Сульфамеколь" и 5% диоксидиновая мазь.

Определенное значение в лечении гнойных ран имеет "химическая некрэктомия" с помощью протеолитических ферментов, оказывающих некролитическое и противовоспалительное действие. Для этого используются трипсин, химотрипсин, химопсин. Препараты засыпаются в рану в сухом виде или вводятся в растворе антисептиков. Для активного удаления гнойного экссудата непосредственно в рану укладывают сорбенты, наиболее распространенным из них является полифепан.

С целью повышения эффективности ВХО и дальнейшего лечения гнойных ран в современных условиях применяют разнообразные физические методы воздействия. Широко используется ультразвуковая кавитация ран, вакуумная обработка гнойной полости, обработка пульсирующей струей, различные способы применения лазера. Все эти методы преследуют цель ускорения очищения от некротических тканей и губительного воздействия на микробные клетки.

г) Лечение в фазе регенерации

В фазе регенерации, когда рана очистилась от нежизнеспособных тканей и стихло воспаление, приступают к следующему этапу лечения, основными задачами которого являются подавление инфекции и стимуляция репаративных процессов.

Во второй фазе заживления ведущую роль играет процесс образования грануляционной ткани. Несмотря на то что она несет и защитную функцию, полностью исключить возможность повторного воспаления нельзя. В этом периоде при отсутствии осложнений экссудация резко сокращается и необходимость в гигроскопичной повязке, применении гипертонических растворов и дренировании отпадает. Грануляции очень нежные и ранимые, поэтому становится необходимым применение препаратов на мазевой основе, препятствующей механической травматизации. В состав мазей, эмульсий и лениментов вводят также антибиотики (синтомициновая, тетрациклиновая, гентамициновая мази и др.), стимулирующие вещества (5% и 10% метилурациловая мазь, "Солкосерил", "Актовегин").

Широко применяются многокомпонентные мази. Они содержат противовоспалительные, стимулирующие регенерацию и улучшающие региональное кровообращение вещества, антибиотики. К ним относятся "Левометоксид", "Оксизон", "Оксициклозоль", бальзамический линимент по А. В. Вишневскому.

Для ускорения заживления ран используется методика наложения вторичных швов (ранних и поздних), а также стягивание краев раны лейкопластырем.

д) Лечение ран в фазе образования и реорганизации рубца

В третьей фазе заживления основной задачей становится ускорение эпителизации раны и защита ее от излишней травматизации. С этой целью используются повязки с индифферентными и стимулирующими мазями, а также физиотерапевтические процедуры.

е) Физиотерапевтическое лечение

Физиотерапевтические процедуры занимают значительное место в лечении гнойных ран.

В первой фазе для купирования острых явлений воспаления, уменьшения отека, болевого синдрома, ускорения отторжения некротизированных тканей используют электрическое поле УВЧ и ультрафиолетовое облучение в эритемной дозе, которое также стимулирует фагоцитарную активность лейкоцитов и оказывает антимикробное действие. Для местного введения антибиотиков, противовоспалительных и обезболивающих препаратов используется электро- и фонофорез. Следует помнить, что при недостаточном оттоке гнойного содержимого физиотерапевтические процедуры приводят к усугублению гнойно-воспалительного процесса.

Во второй и третьей фазах раневого процесса с целью активизации репаративных процессов и эпителизации применяют УФ-облучение и лазерное облучение расфокусированным лучом. Сосудорасширяющим и стимулирующим действием обладает магнитное поле. Отмечено, что при воздействии пульсирующим магнитным полем активизируется рост нервного волокна, повышается синаптогенез, уменьшается размер рубца.

В течение всего периода раневого процесса возможно применение гипербарической оксигенации, улучшающей насыщение тканей кислородом.

ж) Лечение в абактериальной среде

При обширных раневых дефектах и ожогах с успехом применяется лечение в управляемой абактериальной среде. Существуют изоляторы общего и местного типов. Изоляция всего пациента необходима при лечении больных с пониженной устойчивостью к инфекции: после онкологических операций, сопровождающихся массивной химиотерапией или лучевым лечением, при трансплантации органов, сопряженной с постоянным приемом иммунодепрессантов, сдерживающих реакцию отторжения, и различных заболеваниях крови, вызывающих нарушение и угнетение лимфо- и лейкопоэза.

Лечение в абактериальной среде проводится без наложения повязки, что способствует высушиванию раны, которое неблагоприятно воздействует на микроорганизмы. В изоляторе поддерживаются следующие параметры: температура - 26-32°С, давление - 5-15 мм рт. ст., относительная влажность 50-65%. Они могут изменяться в зависимости от характера течения раневого процесса.

ГКБ № 4, Москва

Н аложение лекарственных средств на раневую поверхность применялось испокон веков для лечения ран. Но время, разумеется, вносило свои коррективы: менялись взгляды на течение раневого процесса, появлялись новые лекарственные препараты, совершенствовались методы лечения.

Основные принципы деления процесса заживления ран на фазы или стадии течения были разработаны И.Г. Руфановым (1954), С.С. Гирголавом (1956), R. Ross (1968), В.И. Стручковым (1975) и М.И. Кузиным (1990). По современным представлениям, определяющим патогенетическую направленность лечебных мероприятий, раневой процесс разделяют на 3 фазы : воспаления, регенерации и реорганизации рубца с эпителизацией. В фазе воспаления вначале преобладают сосудистые реакции, характеризующие механизм воспаления, а затем происходит очищение раны от погибших тканей. Вторая фаза связана с образованием грануляционной ткани. Реорганизация рубца и эпителизация являются основными компонентами, завершающими течение раневого процесса.

Принцип подбора лекарственных средств и применения методов лечения, эффективных в той или иной фазе раневого процесса, практически отработан и традиционно не пересматривается в течение длительного времени. Медикаментозные средства используют в зависимости от конкретной фазы течения раневого процесса. Лекарственные средства, применяемые в фазе воспаления, должны оказывать антимикробный, дегидратирующий и некролитический эффекты. Препараты, используемые в фазах регенерации и реорганизации рубца с эпителизацией, должны обладать иными свойствами: стимулировать регенеративные процессы, способствуя росту грануляций и ускорению эпителизации, защищать грануляционную ткань от вторичной инфекции и подавлять рост вегетирующей в ране микрофлоры.

Совершенствование местного лечения направлено в основном на применение самых современных эффективных препаратов, и сложность подбора этих препаратов заключается в динамичном и многогранном течении процесса в зависимости от индивидуальных особенностей конкретного пациента.

В последнее время получило развитие новое направление в совершенствовании местного лечения - разработка носителей лекарственных средств . Положительное значение носителей лекарств было обнаружено еще в отношении иммобилизованных на них протеиназ (П.И. Толстых и др., 1985; В.К. Гостищев и др., 1986). На первых этапах внедрения в практику раневых покрытий использовались марлевые салфетки. Впоследствии при лечении различных по своей патогенетической природе ран применялись покрытия с самыми разнообразными фиксирующими материалами: от фильтровальной бумаги до различных многослойных многофункциональных материалов и перевязочных средств (И.А. Ерюхин, 1995; L. Flint, 1996).

Особое значение приобретают носители при лечении больших раневых поверхностей или раневых процессов, протекающих на фоне нарушения микроциркуляции в тканях, так как известные традиционные способы местного лечения либо несовершенны, либо очень дороги. Наложение мазей на рану снижает интенсивность заживления из-за нарушения газо-, влаго- и теплообмена. Кроме того, при формировании грануляционной ткани мазевые повязки прилипают к раневой поверхности, а при смене их происходит повреждение грануляций. Большое значение при разработке различных носителей придается в настоящее время не только вопросу повышения эффективности медикаментов, но и непосредственному воздействию фиксирующих материалов на раневой процесс. Повязки «Воскопран » максимально отвечают вышеуказанным требованиям. При их применении обеспечивается оптимальный процесс заживления раневой поверхности путем создания условий адекватного тепло-, влаго- и газообмена, приближенных к естественному заживлению под струпом, искусственно моделируемым восковой сеткой. При отсутствии прилипания медикаментозным воздействием покрытия одновременно обеспечиваются вначале антимикробный эффект и дегидратация, а затем и стимуляция репаративных процессов. Сам пчелиный воск, из которого изготовлена прилегающая к ране сетка, также оказывает стимулирующее действие на репаративные процессы в ране.

Материал и методы

Цель настоящего исследования - сравнить эффективность таких мазевых препаратов, как левомеколь (производства ОАО «Нижфарм») и 10% метилурациловая мазь (производства ОАО «Нижфарм») при непосредственном нанесении на рану и через сетку, изготовленную из пчелиного воска и исполняющую роль носителя медикаментозного средства.

Левомеколь - мазь на водорастворимой основе полиэтиленоксида, содержащая левомицетин и метилурацил. Мазь обладает выраженной осмотической активностью и оказывает антимикробное и противовоспалительное действие. Метилурацил - пиримидиновое производное, стимулирует рост и размножение клеток за счет активации обменных процессов и, в частности, нуклеинового обмена. Изготовленный в виде 10% мази на жировой основе, препарат оказывает противовоспалительное действие, ускоряет заживление ран, не повреждая грануляций, но не обладает прямой противомикробной активностью. В фазе воспаления раневого процесса мы применяли левомеколь, а по мере формирования грануляций, то есть в фазе регенерации, заменяли ее 10% метилурациловой мазью.

В клинике исследована эффективность комплексного применения данных препаратов в 2 группах (табл. 1). У 30 больных использовались препараты, нанесенные на восковую сетку, то есть в виде раневых покрытий «Воскопран», разработанных компанией «Биотекфарм». Сравнительная эффективность лечения оценивалась сопоставлением с результатами, полученными в контрольной группе, состоящей из 10 больных, у которых мази наносили непосредственно на раневую поверхность.

Лечение проведено больным при открытом течении гнойных ран после вскрытия и хирургической обработки разнообразных заболеваний мягких тканей или вялотекущих гнойных процессов, так как главной задачей исследования являлось выяснение воздействия препаратов на раневой процесс независимо от причин их возникновения (табл. 2).

Повязки с мазью Левомеколь как в контрольной группе, так и в группе с покрытием «Воскопран» мы применяли ежедневно во время перевязок непосредственно на поверхность раны. При исчезновении отека, уменьшении экссудации, исчезновении некротизированных участков тканей и появлении грануляций повязки с мазью Левомеколь заменяли повязками с 10% метилурациловой мазью и меняли их через день. Лечение и его эффективность оценивали по общеклиническим параметрам и скорости заживления ран (СЗР) по Л.Н. Поповой .

Результаты и обсуждение

Результаты лечения ран оценивали по клинической эффективности местного применения препаратов. В комплекс клинической оценки эффективности лечения были включены следующие параметры:

• сроки очищения ран;
• время появления грануляций;
• время появления эпителизации;
• индекс Поповой (СЗР) в процентном выражении.

Повязки «Воскопран» после извлечения из упаковки укладываются непосредственно на рану с помощью пинцета без каких-либо затруднений. Повязки принимают форму раны и плотно соприкасаются с раневой поверхностью. Мазь, нанесенная на восковую сетку, вместе с сеткой покрывает рану тонким слоем. Через отверстия в сетке обеспечивается адекватное дренирование раны.

В контрольной группе больных, когда мазь Левомеколь непосредственно наносили на рану и закрывали стерильными марлевыми салфетками, очищение раны и появление первых грануляций зафиксировано на 5,4 день. В то же время при использовании повязок «Воскопран» с левомеколем раны очищались и появлялись первые грануляции на 4,9 день (t<0,05). Первые признаки эпителизации в виде каемки по периферии раны возникали при нанесении на рану 10% метилурациловой мази на 2,0 дня позже момента фиксации очищения раны. При применении повязок «Воскопран» с 10% метиурациловой мазью этот интервал времени составлял 1,8 дня (t<0,01).

Планиметрию раны для оценки скорости ее заживления проводили с помощью нанесения контуров раны на миллиметровую бумагу до начала лечения, а далее на 5, 7, 9, 11 и 15 дни в зависимости от объективных и субъективных факторов. Скорость заживления раны (СЗР) или индекс Поповой, выраженный в процентах, рассчитывали следующим образом:

ИП = (S - S n) x 100/S x t

При этом S - величина площади раны при предшествующем измерении, S n - величина площади раны в настоящий момент, t - число дней между первым и последующим измерением.

Результаты сравнительной оценки эффективности местного лечения гнойных ран при вторичном их заживлении в основной и контрольной группах представлены в табл. 3.

С учетом данных, полученных при изучении клинического материала, установлено, что очищение раны и наступление II фазы по всем параметрам, характеризующим раневой процесс, при применении повязок «Воскопран» происходило быстрее, чем в контрольной группе. Показатель СЗР при оценке течения раневого процесса в целом в изучаемых группах характеризовался статистически достоверными различиями. СЗР во II-III фазах при применении «Воскопрана» была интенсивнее, чем при оценке процесса заживления раны в целом (p < 0,01).

Таким образом, при сопоставлении клинических данных для оценки сравнительной эффективности применения мазей Левомеколь и 10% метилурациловой традиционным методом нанесения на поверхность раны и с помощью покрытия, изготовленного из восковой сетки (повязки «Воскопран») отмечено, что процессы заживления ран при применении повязок «Воскопран» протекают более интенсивно . Перевязки, вследствие отсутствия прилипания повязки к ране, становятся менее болезненными и обременительными для больного и более удобными для врача. При этом формирующийся рубец более эластичен и внешне более эстетичен.

ТЕМА: " РАНЫ.ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ ГНОЙНЫХ РАН".

Рана- механическое повреждение тканей с нарушением их целостности.

Классификация ран:

1. По характеру повреждения тканей:

Огнестрельная,колотая, резаная,рубленая,ушибленная,размозжен-

ная,рваная,укушенная,скальпированная.

2. По глубине:

Поверхностные

Проникающие (без повреждения и с повреждением внутренних орга-

3. По причине:

Операционные, стерильные, случайные.

В настоящее время считается, что всякая случайная рана является бак-

териально загрязненной,или инфицированной.

Однако,наличие инфекции в ране ещё не означает развитие гнойного

процесса. Для его развития необходимы 3 фактора:

1. Характер и степень повреждения тканей.

2. Наличие в ране крови,инородных тел,нежизнеспособных тканей.

3. Наличие патогенного микроба в достаточной концентрации.

Доказано, что для развития инфекции в ране необходима концентрация

микроорганизмов 10 в 5 ст.(100000) микробных тел на 1 грамм ткани.

Это так называемый "критический" уровень бактериальной обсеменен-

ности. Только при превышении этого кол-ва микробов возможно развитие

инфекции в неповрежденных нормальных тканях.

Но "критический" уровень может быть и низким.Так, при наличии в ра-

не крови, инородных тел,лигатур, для развития инфекции достаточно 10 в

4ст.(10000) микробных тел.А при завязывании лигатур и вызванном этим

нарушение питания (лигатурная ишимия) - достаточно 10 в 3ст. (1000)

микробных тел на 1 грамм ткани.

При нанесении любой раны (операционной,случайной) развивается так

называемый раневой процесс.

Раневой процесс- это сложный комплекс местных и общих реакций орга-

низма, развивающихся в ответ на повреждение тканей и внедрение инфек-

По современным данным, течение раневого процесса условно подразделя-

ют на 3 основные фазы:

1 фаза - фаза воспаления;

2 фаза - фаза регенерации;

3 фаза - фаза организации рубца и эпителизации.

1 фаза - фаза воспаления - делится на 2 периода:

А - период сосудистых изменений;

Б - период очищения раны;

В 1 фазе раневого процесса наблюдаются:

1. Изменение проницаемости сосудов с последующей экссудацией;

2. Миграция лейкоцитов и др. клеточных элементов;

3. Набухание коллагена и синтез основного вещества;

4. Ацидоз за счет кислородного голодания.

В 1 фазе наряду с экссудацией идет и всасывание (резорбция) токси-

нов, бактерий и продуктов распада тканей. Всасывание из раны идет до

закрытия раны грануляциями.

При обширных гнойных ранах резорбция токсинов приводит к интоксика-

ции организма, возникает резорбтивная лихорадка.

2 фаза - фаза регенерации - это формирование грануляций,т.е. нежной

соединительной ткани с новообразованными капиллярами.

3 фаза - фаза организации рубца и эпителизации, при которой нежная

соединительная ткань трансформируется в плотную рубцовую, а эпителиза-

ция начинается с краев раны.

Выделяют:

1. Первичное заживление ран (первичным натяжением) - при сопри-

косновении краев раны и отсутствии инфекции, за 6-8 суток. Операцион-

ные раны - первичным натяжением.

2. Вторичное заживление (вторичным натяжением) - при нагноении ран

или большом диастазе краев раны. При этом заполняется грануляциями,

процесс длительный, в течении нескольких недель.

3. Заживление раны под струпом. так заживают обычно поверхностные

раны, когда они покрываются кровью, клеточными элементами, образуется

корка. Эпителизация идет под этой корочкой.

ЛЕЧЕНИЕ РАН:

Выделяют хирургическую обработку ран и медикаментозное лечение

ран.Различают несколько видов хирургической обработки:

1. Первичная хирургическая обработка раны (ПХОР) - при любой слу-

чайной ране с целью профилактики развития инфекции.

2. Вторичная хирургическая обработка раны - по вторичным показани-

ям,уже на фоне развившейся инфекции.

В зависимости от сроков выполнения хирургической обработки ран вы-

1. раннюю ХОР - выполняют в течении первых 24 часов, цель-предуп-

реждение инфекции;

2. отсроченная ХОР - выполняется в течение 48 часов при условии

предварительного применения антибиотиков;

3. поздняя ХОР - производится после 24 часов,а при использовании

антибиотиков-после 48 часов,и направлена уже на лечение развившейся

инфекции.

В клинике чаще всего встречаются резанные и колотые раны.Хирурги-

ческая обработка колотой раны состоит из 3 этапов:

1. рассечение тканей: колотую рану перевести в резанную;

2. иссечение краев и дна раны;

3. ревизия раневого канала с целью исключения проникающего ранения

в полости (плевральную,брюшную).

ХОР завершается наложением швов.

Различают:

1.первичный шов - сразу после ХОР;

2.отсроченный шов - после ХОР накладывают швы, но не завязывают, и

только через 24-48 часов швы завязывают, если в ране не развилась ин-

3.вторичный шов - после очищения гранулирующей раны спустя 10-12

ЛЕЧЕНИЕ ГНОЙНЫХ РАН.

Лечение гнойных ран должно соответствовать фазам течения раневого

процесса.

В первой фазе - воспаления - рана характеризуется наличием гноя в

ране, некроза тканей, развитием микробов, отеком тканей, всасыванием

токсинов.

Задачи лечения:

1. Удаления гноя и некротических тканей;

2. Уменьшение отека и экссудации;

3. Борьба с микроорганизмами;

1. Дренирование ран: пассивное, активное.

2. Гиперт.р-ры:

Наиболее часто применяется хирургами 10 % раствор хлорида натрия

(так называемый гипертонический раствор). Кроме него, есть и другие

гипертонические растворы: 3-5% раствор борной кислоты, 20% р-р сахара,

30% р-р мочевины и др. Гипертонические растворы призваны обеспечить

отток раневого отделяемого. Однако установлено, что их осмотическая

активность длиться не более 4-8 ч.после чего они разбавляются раневым

секретом, и отток прекращается. Поэтому в последнее время хирурги от-

казываются от гипертонического

В хирургии применяются различные мази на жтровой и вазелинланолино-

вой основе; мазь Вишневского, синтомициновая эмульсия, мази с а/б -

тетрациклиновая, неомициновая и др. Но такие мази гидрофобны, то есть

не впитывают влагу. Вследствии этого тампоны с этими мазями не обеспе-

чивают оттока раневого секрета, становятся только пробкой. В то же

время антибиотики, имеющиеся в составе мазей, не освобождаются из ком-

позиций мазей и не оказывают достаточного антимикробного действия.

Патогенетически обоснованно применение новых гидрофильных водо-

растворимых мазей - Левосин, левомиколь, мафенид-ацетат. Такие мази

зей в рану. Осмотическая активность этих мазей превышает действие ги-

пертонического раствора в 10-15 раз, и длится в течении 20-24 часов,

поэтому достаточно одной перевязки в сутки для эффективного действия

4.Энзимотерапия:

Для скорейшего удаления омертвевших тканей используют некролити-

ческие препараты. Широко используются протеолитические ферменты -

трипсин, химопсин, химотрипсин, террилитин. Эти препараты вызывают ли-

зис некротизированных тканей и ускоряют заживление ран. Однако, эти

ферменты имеют и недостатки: в ране ферменты сохраняют свою активность

не более 4-6 часов. Поэтому для эффективного лечения гнойных ран по-

вязки надо менять 4-5 раз в сутки, что практически невозможно. Устра-

нить такой недостаток ферментов возможно включением их в мази. Так,

мазь "Ируксол" (Югославия) содержит фермент пентидазу и антисептик

хлорамфеникол. Длительность действия ферментов можно увеличить путем

их иммобилизации в перевязочные материалы. Так, трипсин, иммобилизо-

ванный на салфетках действует в течение 24-48 часов. Поэтому одна пе-

ревязка в сутки полностью обеспечивает лечебный эффект.

5. Использование растворов антисептиков.

Широко применяются р-ры фурациллина, перекиси водорода, борной

кислоты и др. Установлено, что эти антисептики не обладают досточной

антибактериальной активностью в отношении наиболее частых возбудителей

хирургической инфекции.

Из новых антисептиков следует выделить: йодопирон-препарат, со-

держащий йод, используют для обработки рук хирургов (0,1%) и обработки

ран (0,5-1%); диоксидин 0,1-1%, р-р гипохлорид натрия.

6. Физические методы лечения.

В первой фазе раневого процесса применяют кварцевание ран, уль-

тразвуковую кавитацию гнойных полостей, УВЧ, гипербарическая оксигена-

7. Применение лазера.

В фазе воспаления раневого процесса применяются высокоэнергети-

ческие, или хирургический лазер. Умеренно расфокусированным лучом хи-

рургического лазера выполняют выпаривание гноя и некротизированных

тканей, таким образом можно добиться полной стерильности ран, что поз-

воляет в ряде случаев накладывать первичный шов на рану.

Лечение ран во второй фазе регенерации раневого процесса.

Задачи: 1. Противовоспалительное лечение

2. Защита грануляций от повреждения

3. Стимуляция регенерации

Этим задачам отвечают:

а) мази: метилурациловая, троксевазиновая - для стимуляции реге-

нерации; мази на жировой основе - для защиты грануляций от поврежде-

ния; водорасворимые мази - противовоспалительное действие и защита ран

от вторичного инфицирования.

б) препараты растительного происхождения - сок алоэ, облепиховое

и шиповниковое масло, каланхоэ.

в) применение лазера - в этой фазе раневого процесса используют

низкоэнергетические (терапевтические) лазеры, обладающие стимулирующим

действием.

Лечение ран в 3-й фазе (фазе эпителизации и рубцевания).

Задача: ускорить процесс эпителизации и рубцевания ран.

С этой целью используют облепиховое и шиповниковое масло, аэрозо-

ли, троксевазин - желе, низкоэнергетическое лазерное облучение.

При обширных дефектах кожных покровов, длительно незаживающих ра-

нах и язвах во 2 и 3 фазах раневого процесса, т.е. после очищения ран

от гноя и появления грануляций, можно проводить дермопластику:

а) искусственной кожей

б) расщепленным перемещенным лоскутом

в) шагающим стеблем по Филатову

г) аутодермопластика полнослойным лоскутом

д) свободная аутодермопластика тонкослойным лоскутом по Тиршу