Документация участковой медсестры

Во исполнение приказов Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 17.01.2005 № 84 «О порядке осуществления деятельности врача общей практики (семейного врача)», от 07.12.2005 №765 «Об организации деятельности врача-терапевта участкового», в рамках своих полномочий

П Р И К А З Ы В А Ю:

1. 
   Утвердить:
   1. 
      инструкцию по заполнению учетной формы № 030/у-ВОП «Паспорт врачебного участка общей (семейной) врачебной практики» (Приложение 1);
   2. 
      инструкцию по заполнению учетной формы № 030/у-тер «Паспорт врачебного участка (терапевтического)» (Приложение 2).
2. 
   Главным врачам медицинских организаций, имеющих приписное население, руководствоваться настоящим приказом при ведении медицинской документации.
3. 
   Контроль за исполнением настоящего приказа возложить на заместителя начальника департамента по лечебно-профилактической работе О.С.Кобякову.

Н.Я. Несветайло

Приложение 2 к приказу

Департамента здравоохранения

От 24.07.07 № 385

ИНСТРУКЦИЯ: Особенности статистического учета при заполнении

учетной формы № 030/у – тер.,

« Паспорт врачебного участка (терапевтического)»

(утверждена приказом МЗСР РФ № 765 от 07.12.2005 г.)

Паспорт врачебного участка является учетной формой, обязательной для заполнения на терапевтическом участке. На конец отчетного года паспорт заверяется участковым врачом и направляется в Оргметодотдел (кабинет статистики).

В паспорте отражается общая численность прикрепленного населения, половозраст-ная структура, социальный статус.

Особое внимание уделяется распределению населения с учетом групп риска (употребление алкоголя, наркотиков, курение).

Выделены основные группы населения, имеющие заболевания социального характера.

На основании сведений паспорта проводится оценка эффективности деятельности участкового врача – терапевта и состояния здоровья прикрепленного населения. Данные паспорта используются для оперативного и стратегического планирования деятельности медицинского учреждения, для формирования муниципального заказа на оказание специализированной, амбулаторно-поликлинической, высокотехнологичной медицинской помощи, использования стационарозамещающих технологий.

К паспорту прилагается отчет участкового терапевта о работе за истекший год, с анализом показателей здоровья прикрепленного населения, расчетом показателей эффективности и качества оказания медицинской помощи, а также предложения по совершенствованию оказания медицинской помощи с целью улучшения здоровья прикрепленного населения.

Численность прикрепленного населения терапевтического участка указывается по состоянию на 1 января текущего года.

Примечание

При заполнении паспорта необходимо иметь в виду, что «статистический» возраст жителя, на дату заполнения учетного документа, считается – полных лет - 11 месяцев, 28 дней.

Например: 60 лет и более – это выборка по факту – от 59 лет 11 месяцев, 28 дней и более;

Фактическая выборка от 59 лет до 59 лет 11 месяцев 27 дней – соответствует возрасту 59 лет;

Старше трудоспособного возраста :

Мужчины – 60 лет и старше;

Женщины – 55 лет и старше

! Обращаем ваше внимание на то, что население трудоспособного возраста или нетрудоспособного может иметь социальный статус как работающих, так и не работающих;

! Все данные для характеристики прикрепленного населения могут быть заполнены из паспортной части Талона амбулаторного пациента (ИСКУС – информационная система комплексного учета и статистики).

! Особое внимание необходимо уделить правильному ведению диспансерного учета пациентов. Региональная льгота должна быть указана в блоке «Диспансеризация » т.е. все региональные льготники должны быть взяты на диспансерный учет , даже если у них есть еще и федеральная льгота.

Федеральная льгота указывается в паспортной части Талона, региональная в диспансерном учете.

Федеральная льгота является ведущей при выписке рецепта по ДЛО.

Таблица 1000. Характеристика прикрепленного к врачебному (терапевтическому) участку населения

Графа 3 =,
Графа 4 =, > гр.8+9+10 разность предусматривает другие федеральные льготы

Графы 11, 12,13,14,15 «Место работы по видам экономической деятельности (ОКВЭД)» указываются работающие в бюджетной сфере по кодам: M80- Образование, N85.1-85.14- Здравоохранение, O92 -Организации отдыха и культуры, K73 – Научно-исследовательские учреждения.

Информация необходима для планирования объемов проведения дополнительной диспансеризации, а также анализа результатов.

Строка 1= стр.2+3

Строка 4= стр.5+6

Строка 1- строка 4 = численность населения нетрудоспособного возраста.

Строка 2 – строка 5 = мужчины нетрудоспособного возраста.

Строка 3- строка 6 = женщины нетрудоспособного возраста.

Строка7= строка 8+9 Сведения о численности населения 60 лет и старше используются для оценки эффективности работы врача- терапевта.

Строка 10= строка 11+12 Работающие указываются по статусу (возраст не имеет значения) по состоянию на дату заполнения паспорта.

Строка 13= строка 14+15

Строка 10+13= Строка1 Всего прикрепленного населения

Строка 11+ 14 = Строка 2 Всего мужчин на участке

Строка 12+15 = Строка 3 Всего женщин на участке

Строка 16 = строка 17+18 Всего пенсионеров включает

Пенсионеров по возрасту и по

Социальному статусу

(независимо от возраста)

Строка 1- строка 4 =,
по социальному статусу (северный стаж,

Льготный пенсионный стаж, работа во

Вредных условиях и т.д.)

Строка 2- строка 5 =,
Строка 3- строка 6 =,

! Внимание. Контроль количества пенсионеров на участке необходимо проводить взаимодействуя с отделениями социальной защиты населения и пенсионным фондом, что входит в положение о работе врача-терапевта.

Строка 19 = строка 20 + 21 Производственная вредность

С 22 строки предусмотрена характеристика прикрепленного населения по социально значимым заболеваниям.

Сведения необходимо получить, взаимодействуя с областными службами: наркология, туберкулез, онкология. Эти заболевания должны быть зарегистрированы по месту жительства и включены в паспорт участка, при этом консультации и лечение этой категории больных осуществляют соответствующие диспансеры.

Сведения о злоупотреблении курением, алкоголем необходимо получить из наркологического диспансера (алкоголь) и опроса (анкетирования) прикрепленного населения.

Полученные данные могут быть включены Талон и зарегистрированы на общих основаниях.

Строка22 = строка 23+24 Злоупотребление алкоголем

Строка 22
Строка 23
Строка 24

Строка 25 = строка 26+27 злоупотребление курением

Строка 25
Строка 26
Строка 27

Строка 28 = строка29+30 злоупотребление наркотиками

Строка 28

Строка 29
Строка 30
Строка 31 = строка 32+33 заболевания туберкулезом

Строка 34= строка 35+36 заболевания злокачественными

Новообразованиями

Строка 37 = строка 38+39 сахарный диабет

Строка 40 = строка 41+42 заболевания сердечно-сосудистой

Строка 43 = строка 44+45 заболевания опорно-двигательного

Аппарата

Таблица 1100. Состояние здоровья и результаты лечения прикрепленного населения к врачебному (терапевтическому) участку населения

Строка 1 = строка 2+5

Строка 2 = строка 3+ 4

Строка 5 = строка6+7

Графа 3 «Состоит под диспансерным наблюдением (человек) » Всего – учитываются лица (независимо от количества заболеваний, подлежащих диспансерному наблюдению) один раз.

Разность между графой 3 и 4 отражает количество хронических больных, взятых на диспансерной учет.

В графе 5-9 показываются больные, нуждающиеся в различных видах лечения и динамического наблюдения в течении отчетного года. Лицо показывается один раз по состоянию на 1 января текущего года.

Сумма граф 5+6+7+8+9 = графе 3

Графа 10-14 заполняются на конец отчетного года. Диспансерный больной, получивший соответствующее лечение или динамическое наблюдение показывается (независимо от того, сколько раз он был пролечен (наблюдался) амбулаторно, был госпитализирован) один раз.

Эффективность показателей деятельности участкового врача необходимо рассчитывать по отношению количества лиц получивших лечение (графа 10-14) от нуждающихся в лечении (графа 5-9).

Например, нуждалось в амбулаторном лечении – 150 человек, пролечено – 140, % охвата – 93,3% (140/150*100).

Таблица 1200 Прочие показатели

Строка1= строка 2 + 5

Строка 2= строка 3+ 4

Строка 5= строка 6+7

Графа 15-19 – отражает деятельность медицинского учреждения по обслуживанию прикрепленного населения.

Графа 15 – показывается число лиц, которым сделаны прививки (Национальный календарь прививок, дополнительная иммунизация по национальному проекту «Здоровье»).

Основание для заполнения: медицинская карта амбулаторного больного ф.№ 025/у-87, № 025/у-04, Карта профилактических прививок № 063/у, Сертификат профилактических прививок форма № 156/у – 93.

Графа 16,17,18 заполняется на основании деятельности соответствующих кабинетов вспомогательных отделений, учетная единица которых «анализ», «исследование»,«процедура».

Например : отпущено физиотерапевтических процедур, выполнено исследований узи, выполнено рентгенологических профилактических исследований и т.д.

Сведения о деятельности вспомогательных кабинетов, отделений по итогам года показываются в отчетной форме №30 «Сведения о лечебно-профилактическом учреждении ». Сведения показываются независимо от того, каким специалистом было сделано назначение – участковым терапевтом, неврологом, хирургом или другим узким специалистом.

! Внимание. С учетом вышеизложенного необходимо организовать учет деятельности вспомогательных отделений и кабинетов по участкам и по возрасту. Рекомендовано использовать для этого Талон амбулаторного пациента (медицинская услуга).

В число консультаций включаются все посещения к узким специалистам по направлению участкового врача - лечебно-консультативные, диагностические т.е. по заболеванию, в том числе диспансерной группы больных.

Графа 20 включает все вызовы скорой медицинской помощи. Разность между графой 20 и графой 21 включает число лиц, которым оказана скорая помощь при выездах без госпитализации. Следовательно, в учетной форме № 031/у (Книга записи вызовов на дом) должны быть отражены визиты на дом участкового терапевта к этим больным.

Сведения в поликлинику поступают со Станции скорой медицинской помощи.

Графа 22 = графе 7 Инвалидность прикрепленного населения.

Графа 23 – показать первичный выход на инвалидность в отчетном году.

Графа 24 – включает все случаи смерти (стационар, дом, другое место).

Межгодовой контроль.

При заполнении паспорта необходимо учитывать межгодовой баланс в табл.1000.

Строка 1, графа 3 отчетного года = строка 1, графа 3 предыдущего года + прикрепившиеся в текущем году – открепившиеся в текущем году (в том числе умершие).

Строка 1, графа 4,5,6 отчетного года = строка 1 . графа 4,5,6 предыдущего года + вновь присвоенная льгота(в том числе в связи со сменой категории льготы) – снятие льготы (в том числе в связи со сменой категории льготы).

Строка 1, графа 7 отчетного года = строка1, графа7 предыдущего года + вновь признанные инвалидами + прикрепившиеся пациенты, имеющие статус инвалид – снятие инвалидности – открепившиеся инвалиды (в том числе умершие).

Паспорт заполняется в двух экземплярах, один направляется в оргметодотдел (кабинет статистики).

Паспорт хранится в учреждении в течении 3 лет, затем передается в архив.

Обязанности участковой медицинской сестры

В своей работе участковые медсестры подчиняются распоряжениям и указаниям главного врача поликлиники, участкового врача-терапевта, главной и старшей медицинских сестер.

В обязанности участковой медицинской сестры входит:

• Посещение больных на дому и выполнение манипуляций в соответствии с назначением.
• Комплектация необходимым набором медикаментов, медицинского инструментария и перевязочного материала, специальной сумки, предназначенной для посещения больных на участке.
• Информирование участкового врача о своевременности выполнения больным диагностических и лечебных процедур.
• Привлечение при необходимости общественного актива к уходу за больными на дому.
• Проведение профилактических прививок.
• Ведение требуемой документации.

Кроме того, медсестра участвует в подготовке населения по гражданской обороне, которую проводят общественные организации.

Документация участковой медсестры

Обязательным для участковой медсестры является ведение:

• Дневника учета работы медицинской сестры участковой Ф-039;
• Тетради учета работы на дому Ф-116;
• Журнала учета процедур Ф-029;
• Карты профилактических прививок Ф-063;
• Контрольной карты диспансерного больного Ф-030;
• Журнала учета санитарно-просветительской работы Ф-038.

Проводя патронаж на дому участковой медсестрой ведется «Лист сестринской оценки состояния пациента - инвалида».

Замечание 1

Кроме того, участковая медсестра заполняет карты экстренного извещения, статистические талоны, бланки направлений на лечебно-диагностические исследования.

В обязанности медсестры входи занесение данных флюорографического и других исследований в медицинскую карту пациента.

Медсестры помогают заполнять выписки из медицинских карт, посыльные листы на МСЭ, санаторно-курортные карты и прочие документы.

В некоторых случаях медсестра пишет рецепты и заполняет лист нетрудоспособности, под диктовку врача, помогает вести медицинские карты амбулаторных больных.

Также участковая медицинская сестра составляет годовой план профилактических прививок и проводит иммунизацию населения, ведет карты учета дополнительной диспансеризации работающих граждан.

Два раза в год, участковой медсестрой, на обслуживаемой территории, проводится перепись населения и заполняется журнал переписи участка.

Кроме того, участковые медицинские сестры готовят для старшей сестры отделения отчеты об израсходованных медикаментах.

Медицинский паспорт участка

Замечание 2

Нередко для лучшего видения полной картины на участке, а также для целенаправленного планирования работы в поликлиниках, участковые медицинские сестры ведут, так называемый профильный журнал.

Профильные журналы (медицинские паспорта участков) - это документы, помогающий участковым врачам не только целенаправленно организовать, но и оценивать проведенную лечебно-профилактическую работу.

В медицинском паспорте участка отражена следующая информация:

• план участка, в котором указаны этажность домов, число квартир, расположение школ, дошкольных учреждений, различные промышленные и другие объекты с указанием числа работников;
• демографические данные, которые содержат характеристику полового и возрастного состава населения, движение населения на участке, количество подростков, пришедших из детских поликлиник;
• основные показатели работы поквартально, где указывается процент активных посещений, данные об обслуживании больных на дому, характеристики амбулаторных приемов, и т. д.);
• данные об инфекционных заболеваниях;
• сведения о заболеваемости, которые учтены по зарегистрированным случаям заболевания.

Приложение N 1. Положение об организации деятельности врача-терапевта участкового Приложение N 2. Учетная форма N 030/у-тер "Паспорт врачебного участка (терапевтического)"

Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ
от 7 декабря 2005 г. N 765
"Об организации деятельности врача-терапевта участкового"

В соответствии с подпунктом 5.2.11. пункта 5 Положения о Министерстве здравоохранения и социального развития Российской Федерации, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 30 июня 2004 N 321 (Собрание законодательства Российской Федерации, 2004, N 28, ст. 2898; 2005, N 2, ст. 162), и в целях дальнейшего совершенствования организации первичной медико-санитарной помощи населению приказываю:

2. Департаменту развития медицинской помощи и курортного дела (Р.А. Хальфин) разработать инструкцию по заполнению учетной формы N 030/у-тер "Паспорт врачебного участка (терапевтического)" в срок до 1 апреля 2006 г.

3. Департаменту трудовых отношений и государственной гражданской службы (Сафонов А.Л.) и Департаменту фармацевтической деятельности, обеспечения благополучия человека, науки, образования (Н.Н. Володин) разработать квалификационные требования врача-терапевта участкового в срок до 1 июня 2006 г.

4. Департаменту фармацевтической деятельности, обеспечения благополучия человека, науки, образования (Н.Н. Володин) пересмотреть программы переподготовки и повышения квалификации врача-терапевта участкового в срок до 1 июня 2006 г.

5. Контроль за исполнением настоящего приказа возложить на заместителя Министра В.И. Стародубова.

Утверждено Положение об организации деятельности врача-терапевта участкового. Согласно Положению, на должность участкового врача-терапевта назначаются специалисты, имеющие высшее медицинское образование по специальности "Лечебное дело" или "Педиатрия" и сертификат специалиста по специальности "Терапия".

Установлено, что участковый врач-терапевт осуществляет деятельность по оказанию первичной медико-санитарной помощи населению в медицинских организациях преимущественно муниципальной системы здравоохранения: поликлиниках; амбулаториях; стационарно-поликлинических учреждениях муниципальной системы здравоохранения; других лечебно-профилактических учреждениях, оказывающих первичную медико-санитарную помощь населению.

Положением на участкового врача-терапевта возложены обязанности по: формированию врачебного (терапевтического) участка из прикрепленного к нему населения; осуществлению профилактических мероприятий по предупреждению и снижению заболеваемости; организации и проведению диагностики и лечения; оказанию неотложной медицинской помощи; проведению противоэпидемических мероприятий и иммунопрофилактики; проведению экспертизы временной нетрудоспособности и многие другие.

Приложение 12

к Приказу

Министерства здравоохранения

и социального развития

Российской Федерации

от 22.11.2004 N 255

ИНСТРУКЦИЯ

ПО ЗАПОЛНЕНИЮ УЧЕТНОЙ ФОРМЫ N 030-П/У

"ПАСПОРТ ВРАЧЕБНОГО УЧАСТКА ГРАЖДАН, ИМЕЮЩИХ ПРАВО

НА ПОЛУЧЕНИЕ НАБОРА СОЦИАЛЬНЫХ УСЛУГ"

"Паспорт врачебного участка граждан, имеющих право на получение набора социальных услуг" (далее - Паспорт) предназначен для получения информации о наличии на врачебном участке граждан, имеющих право на получение набора социальных услуг и обеспечение их необходимой бесплатной медицинской помощью, лекарственными средствами в соответствии со стандартами оказания медицинской помощи, утвержденными в установленном порядке, санаторно-курортным и восстановительным лечением.

Паспорт дает возможность учесть, оценить и проанализировать обоснованность назначений лекарственных средств в соответствии с проводимыми лечебно-профилактическими мероприятиями, а также проследить за своевременностью их получения.

Паспорт составляется каждым участковым врачом (терапевтом, педиатром), врачом общей практики (семейным врачом) на основании Федерального регистра граждан, имеющих соответствующую категорию льготы на получение набора социальных услуг, "Медицинской карты амбулаторного больного" (учетная форма N 025/у-04) и "Истории развития ребенка" (учетная форма N 112/у).

С 1 по 11 графы Паспорта заполняются врачом, ведущим диспансерное наблюдение за данными категориями граждан, 1 раз в квартал, по состоянию на 1 число месяца, следующего за отчетным периодом.

Форма заполняется на пациентов, получивших лечение в отчетном периоде.

Если пациент несколько раз обращался по одному и тому же заболеванию, то сведения в Паспорте показываются по одной строке (число посещений, выписано и получено лекарственных средств, их стоимость, выдана путевка на санаторно-курортное лечение, направление на восстановительное лечение). В графе 11 "посещения" проставляется число посещений суммарно по состоянию за весь отчетный период.

Если пациент получал помощь по различным заболеваниям, то в Паспорте указываются данные по каждой нозологической форме отдельной строкой.

Если пациент начал получать лечение в одном отчетном периоде и окончил лечение в другом периоде, то все сведения показываются в том периоде, в котором оканчивается лечение.

Графы с 12 по 19 заполняются в организационно-методическом кабинете (ОМК).

Графы 12 и 13 - "выписано (наименование ЛС, дозировка, N и серия рецепта)" - заполняются на основании "Медицинской карты амбулаторного больного" или "Истории развития ребенка".

Графа 14 "Стоимость лекарственного обеспечения" заполняется на основании информации аптечной организации.

Эти сведения дают возможность судить о фактически израсходованных средствах на лекарственные препараты и регулировать расходы на лекарственное обеспечение в соответствии со стандартами медицинской помощи, утвержденными в соответствующем порядке.

В графах 16, 17, 18 - "Выдано" - отмечается наличие выданных справок на санаторно-курортное лечение, из них на амбулаторно-курортное лечение и санаторно-курортных карт.

В графе 19 показывается число возвращенных обратных талонов санаторно-курортных карт. Анализ сведений в графах с 16 по 19 дает возможность контролировать обеспечение санаторно-курортным лечением.

По завершении отчетного периода Паспорт подписывается участковым врачом (ВОП) и специалистом организационно-методического кабинета (ОМК).